外科患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的多學(xué)科專業(yè)化護(hù)理

楊雨佳 卞伶玲 楊金娜 趙益 張蕊

醫(yī)用粘膠產(chǎn)品在醫(yī)療活動(dòng)中廣泛使用，尤其外科手術(shù)患者的切口覆蓋、引流管及各種醫(yī)用導(dǎo)管的固定等均需大量使用，醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用過(guò)程中出現(xiàn)的皮膚異常問(wèn)題即醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)在臨床上并不少見(jiàn)，尤其新生兒和老年患者較易發(fā)生[1,2]。MARSI可發(fā)生局部感染等并發(fā)癥，增加了患者的治療護(hù)理難度和醫(yī)療成本，MARSI的防護(hù)逐漸受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。由于MARSI的發(fā)生涉及多種因素，對(duì)MARSI的臨床干預(yù)需要多學(xué)科參與，為探討外科患者M(jìn)ARSI可行的多學(xué)科專業(yè)化護(hù)理方案，本課題對(duì)220例使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的手術(shù)患者進(jìn)行了相關(guān)研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京協(xié)和醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部外科2019年1～3月住院手術(shù)患者220例為觀察組，另回顧收集該科2018年7～9月收住的234例手術(shù)患者信息(對(duì)照組)。觀察組男84例(38.18%)，女136例(61.82%)；年齡20～73歲，平均年齡(44.25±7.64)歲；胰腺手術(shù)18例，胃腸手術(shù)22例，乳腺手術(shù)20例，甲狀腺手術(shù)112例，膽囊手術(shù)19例，闌尾手術(shù)13例，疝手術(shù)6例，皮下腫物切除10例。對(duì)照組男86例(36.75%)，女148例(63.25%)；年齡19～75歲，平均年齡(42.88±7.71)歲；胰腺手術(shù)33例，胃腸手術(shù)27例，乳腺手術(shù)29例，甲狀腺手術(shù)95例，膽囊手術(shù)18例，闌尾手術(shù)21例，疝手術(shù)6例，皮下腫物切除5例。2組患者性別、年齡和手術(shù)類型等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組按外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括：

表1 2組患者的一般性資料比較

健康宣教，圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，皮膚常規(guī)操作護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體病情實(shí)施多學(xué)科專業(yè)化護(hù)理。

1.2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì):多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由我科醫(yī)護(hù)人員和皮膚科、各外科、麻醉科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科、壓瘡小組護(hù)士、造口專科護(hù)士等MARSI相關(guān)專業(yè)具有一定資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員組成，相關(guān)專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)參與患者的會(huì)診討論，對(duì)患者的治療和護(hù)理方案提出專業(yè)意見(jiàn)。我科護(hù)理團(tuán)隊(duì)由護(hù)士長(zhǎng)科研小組骨干、責(zé)任護(hù)士共同組成，實(shí)行分組負(fù)責(zé)制：①護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)患者的多學(xué)科護(hù)理，制定護(hù)理規(guī)程，督查護(hù)理方案的實(shí)施。②科研小組骨干均需具備8年以上本專科工作經(jīng)歷，具備危重患者搶救和護(hù)理能力，負(fù)責(zé)組內(nèi)患者護(hù)理計(jì)劃的制訂、實(shí)施和監(jiān)控，危重疑難患者的護(hù)理，負(fù)責(zé)組內(nèi)護(hù)士醫(yī)用粘膠劑相關(guān)知識(shí)和皮膚護(hù)理技能培訓(xùn)，評(píng)估考核下級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)能力并指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作。③責(zé)任護(hù)士需熟練掌握手術(shù)患者的護(hù)理技能，熟悉各種醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用，負(fù)責(zé)落實(shí)多學(xué)科專業(yè)化護(hù)理方案，實(shí)施患者的皮膚護(hù)理，及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理信息。

1.2.2 實(shí)施多學(xué)科專業(yè)護(hù)理

1.2.2.1 MARSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和多學(xué)科決策:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容：建立每位患者入院時(shí)的MARSI信息檔案，包括兩部分：MARSI高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和皮膚信息采集表。結(jié)合2013年共識(shí)聲明[3]和護(hù)理團(tuán)隊(duì)在marsi中對(duì)雙腔powerpicc置管患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[4]，總結(jié)并分配了14個(gè)與PICC置管部位MARSI相關(guān)的因素，形成MARSI危險(xiǎn)性評(píng)估表，影響因素得分為2分：年齡(≥ 65歲)、皮膚濕汗、用藥史(化療藥物、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、消炎藥、抗凝劑)、既往病史(糖尿病、感染、腎功能不全、免疫缺陷、靜脈高壓)、皮膚過(guò)敏史(尤其是醫(yī)用黏著物過(guò)敏)、局部水腫、中心靜脈置管；評(píng)分為1分的影響因素為：開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)、皮膚基線(濕疹、皮炎等)、女性、營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<18.5 kg/m2)、脫水、放療、治療(如光療等)。計(jì)算總分，分層評(píng)價(jià)篩選出高危人群。高風(fēng)險(xiǎn)人群得分≥ 2;得分<2為一般人群。根據(jù)高危人群的具體情況，護(hù)士長(zhǎng)系統(tǒng)地評(píng)估了手術(shù)患者的marsi風(fēng)險(xiǎn)，并特地邀請(qǐng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相關(guān)科室醫(yī)生召開(kāi)marsi研討會(huì)，各專業(yè)專家從專業(yè)角度提出自己的診療護(hù)理意見(jiàn)。

1.2.2.2 在日常護(hù)理基礎(chǔ)上的重點(diǎn)患者、關(guān)鍵環(huán)節(jié)提前干預(yù):外科患者術(shù)后使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品明顯增多，發(fā)生MARSI風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后護(hù)理成為多學(xué)科專業(yè)護(hù)理的重心。MARSI多學(xué)科專業(yè)護(hù)理按照快速康復(fù)外科要求，減少不必要的粘膠產(chǎn)品使用，縮短粘膠產(chǎn)品使用時(shí)間，在做好日常護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)MARSI高危患者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，加強(qiáng)皮膚狀況監(jiān)測(cè)和皮膚護(hù)理。責(zé)任護(hù)士每日及更換粘膠產(chǎn)品時(shí)均對(duì)患者皮膚狀況進(jìn)行評(píng)估。填寫皮膚信息采集表，動(dòng)態(tài)識(shí)別高危患者。并且對(duì)長(zhǎng)期不合理用藥患者，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)住院期間用藥宣教，對(duì)不合理的用藥習(xí)慣指出用藥誤區(qū)，必要時(shí)由藥劑科專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解釋和用藥指導(dǎo)。對(duì)有過(guò)皮膚過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者，使用粘膠產(chǎn)品前先進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，盡量選用低敏的粘膠產(chǎn)品或預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑，避免使用橡膠材質(zhì)的粘膠產(chǎn)品，必要時(shí)征詢皮膚科專家意見(jiàn)。對(duì)老年消瘦患者，一方面，責(zé)任護(hù)士謹(jǐn)慎進(jìn)行皮膚護(hù)理，另一方面，指導(dǎo)患者術(shù)后盡早進(jìn)食，由營(yíng)養(yǎng)科專家指導(dǎo)飲食搭配，早期不能進(jìn)食者予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)患者術(shù)后巡視，密切觀察各種醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用情況，患者病情恢復(fù)時(shí)及時(shí)告知主管醫(yī)生，及時(shí)停用各種醫(yī)用管道、監(jiān)護(hù)儀器等?？蒲行〗M骨干參與病情危重及大手術(shù)患者的護(hù)理，對(duì)組內(nèi)患者多學(xué)科專業(yè)護(hù)理方案執(zhí)行情況及識(shí)別高?；颊哧P(guān)鍵環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行二級(jí)質(zhì)控。

1.2.2.3 醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的規(guī)范使用和技巧:不正確使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品是發(fā)生MARSI的首要原因[5]，規(guī)范醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的臨床使用在MARSI的多學(xué)科專業(yè)護(hù)理中具有重要作用。醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的規(guī)范使用包括適宜粘膠劑的選擇、易損皮膚處理、粘膠劑黏貼和去除的正確操作等。主管醫(yī)生和科研小組骨干、責(zé)任護(hù)士共同商討確定不同患者科學(xué)合理的醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用策略，粘膠劑的選擇充分考慮臨床用途和粘膠性能等因素，兼顧柔軟性、透氣性、延展性和粘附力要求。易損皮膚先使用不含酒精的皮膚保護(hù)劑預(yù)處理，待干后再行粘貼操作。粘膠劑粘貼時(shí)做到無(wú)張力粘貼，動(dòng)作輕柔，保持表面粘貼平整，移除粘膠時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，沿皮膚水平方向緩慢揭除，禁止垂直撕拉粘膠，必要時(shí)可使用凡士林等醫(yī)用黏膠清除劑進(jìn)行輔助。在同一部位連續(xù)使用粘膠產(chǎn)品時(shí)禁止頻繁進(jìn)行粘貼和移除操作，并加強(qiáng)皮膚狀況評(píng)估。需要時(shí)可對(duì)醫(yī)用粘膠、電極片等進(jìn)行修剪處理，以減少皮膚粘貼面積。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組患者住院期間MARSI發(fā)生情況，包括MARSI類型、發(fā)生MARSI人數(shù)，比較2組患者住院期間MARSI發(fā)生情況差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)過(guò)小時(shí)計(jì)算Fisher精確概率值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MARSI總體發(fā)生情況比較 對(duì)照組手術(shù)患者住院期間共發(fā)生MARSI 21例，發(fā)生率8.97%；觀察組共發(fā)生MARSI 3例，發(fā)生率1.36%；觀察組MARSI發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.118，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者M(jìn)ARSI發(fā)生率比較 例(%)

2.2 2組MARSI發(fā)生類型比較 對(duì)照組手術(shù)患者住院期間共發(fā)生MARSI 21例，其中，表皮剝脫傷9例，張力性損傷7例，皮炎5例；觀察組共發(fā)生MARSI 3例，其中，表皮剝脫傷1例，皮炎2例。觀察組表皮剝脫傷和張力性損傷的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，皮炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者M(jìn)ARSI發(fā)生類型比較 例(%)

2.3 2組MARSI發(fā)生部位比較 觀察組發(fā)生的3例MARSI均位于頸胸部位，對(duì)照組發(fā)生的21例MARSI中位于頸胸部位15例，位于四肢部位2例，位于腹股溝部位4例；觀察組在頸胸部位發(fā)生MARSI的發(fā)生率顯著高于低于對(duì)照組(P<0.05)，而在四肢和腹股溝部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者M(jìn)ARSI發(fā)生部位比較 例(%)

3 討論

MARSI為醫(yī)用黏膠產(chǎn)品移除后，局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)≥30 min的紅斑伴或不伴其他皮膚異常(包括水皰、糜爛或撕裂等癥狀)。其是醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用過(guò)程中出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示，老年住院患者M(jìn)ARSI發(fā)生率為12.85%，外科住院病房MARSI發(fā)生率為12.7%[6,7]。MARSI的發(fā)生導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，可引起局部或全身感染，影響傷口愈合時(shí)間，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療照護(hù)成本[8,9]。ICU、NICU相關(guān)專家針對(duì)MARSI危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)研究，證實(shí)合理選擇粘膠產(chǎn)品、正確粘貼及移除醫(yī)用粘膠、提高護(hù)理人員意識(shí)等，能有效減少M(fèi)ARSI的發(fā)生[10,11]。

準(zhǔn)確評(píng)估MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)MARSI的預(yù)防具有重要意義，杜凌等[12]認(rèn)為加強(qiáng) MARSI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好前饋控制，可減少 MARSI的發(fā)生。在MARSI評(píng)估工具方面，目前，臨床應(yīng)用成熟的僅有新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[13]，國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有供外科成人患者使用的科學(xué)規(guī)范的MARSI評(píng)估工具。本課題將MARSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入多學(xué)科專業(yè)護(hù)理過(guò)程，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果和多學(xué)科專家意見(jiàn)制定護(hù)理方案[14-20]，結(jié)果表明，多學(xué)科專業(yè)護(hù)理模式可有效減少外科手術(shù)患者M(jìn)ARSI的發(fā)生。需要指出，醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用是雙刃劍，粘膠的粘合作用和MARSI同時(shí)并存，不論以何種模式進(jìn)行MARSI干預(yù)，均必須仔細(xì)權(quán)衡醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用的利與弊，不能因MARSI而減少必要的皮膚粘附和固定，尤其關(guān)鍵的治療裝置，如各種引流裝置。如何在粘膠的粘合作用和MARSI間找到平衡，一方面有賴于護(hù)理模式的完善，另一方面急需粘附固定技術(shù)的改進(jìn)提高。

在MARSI引發(fā)的皮膚損傷類型中，表皮剝脫傷俗稱“擦傷”，是指致傷物擦過(guò)體表造成表皮脫離，真皮外露或伴有組織液滲出的損傷。表皮剝脫大多數(shù)都伴有組織、肌肉、骨胳及內(nèi)臟的損傷，臨床表現(xiàn)為表皮剝脫、血痕、滲血或出血斑點(diǎn)，繼而可出現(xiàn)輕度炎性反應(yīng)，局部會(huì)有紅腫和疼痛。張力性損傷通常是由于粘貼膠布時(shí)牽拉過(guò)緊，先粘貼一端后再粘貼另一端，臨床一般表現(xiàn)為粘貼部位皮膚充血、紅腫、皮膚撕脫，典型患者可出現(xiàn)粘貼膠布的兩端出現(xiàn)水皰等癥狀。皮炎一般包括接觸性皮炎和過(guò)敏性皮炎。

臨床中，MARSI由多種因素共同引起，但最直接的原因就是醫(yī)用黏膠產(chǎn)品與皮膚的反復(fù)粘貼與撕除。一旦當(dāng)黏膠劑與皮膚之間的附著力超過(guò)了皮膚表皮與真皮細(xì)胞之間的附著力時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致表皮與真皮相分離，不斷造成MARSI的發(fā)生。而且，醫(yī)用黏膠產(chǎn)品中的刺激性作用和外部細(xì)菌入侵也會(huì)造成皮膚組織的繼發(fā)性損傷，在臨床中通常引起MARSI發(fā)生的患者內(nèi)在危險(xiǎn)因素包括皮膚狀況、極端年齡以及不同的種族、基礎(chǔ)醫(yī)療條件差、皮膚敏感、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等，外在因素則包括臨床操作不當(dāng)、反復(fù)揭除黏膠產(chǎn)品、皮膚過(guò)度潮濕、放療以及特殊藥物使用等。

再者，市場(chǎng)上醫(yī)用黏膠產(chǎn)品種類繁多，如果選擇了不合適的產(chǎn)品就可能會(huì)引起MARSI的發(fā)生。因此，如何選擇合適的醫(yī)用黏膠產(chǎn)品就顯得至關(guān)重要，也是臨床上預(yù)防MARSI發(fā)生的前提。護(hù)理人員在選擇時(shí)要充分考慮產(chǎn)品特性、皮膚狀態(tài)以及預(yù)期的用途，進(jìn)而能夠合理地選擇使用醫(yī)用黏膠產(chǎn)品。理想的狀況下要在特定的解剖位置使用達(dá)到預(yù)期磨損時(shí)間和醫(yī)用黏膠產(chǎn)品。尤其是針對(duì)于新生兒和具有造口及高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，事先應(yīng)預(yù)防性使用某種皮膚保護(hù)劑來(lái)保護(hù)皮膚，以在某種程度上減輕醫(yī)用黏膠產(chǎn)品對(duì)皮膚造成的損傷程度。市場(chǎng)上現(xiàn)有的除膠劑主要分為油劑、酒精和硅劑這三大類，其中硅劑的刺激性最小但價(jià)格昂貴。其它形式的除膠劑也具有一定的保護(hù)效果。

MARSI的發(fā)生不容忽視，但如何實(shí)現(xiàn)有效的預(yù)防，這與護(hù)理層面密不可分。因此，臨床一線護(hù)理人員要不斷地提高專業(yè)技能，增強(qiáng)責(zé)任感意識(shí)，全心全意的提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以盡可能地避免MARSI的發(fā)生。而且，必須不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員實(shí)施相關(guān)的培訓(xùn)，作為臨床一線人員，我們必須要密切關(guān)注各種臨床癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)以及判斷發(fā)生MARSI的影響因素，全面評(píng)估并做出正確的護(hù)理措施，避免MARSI的發(fā)生。總之，基于前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的多學(xué)科專業(yè)護(hù)理可有效減少外科患者M(jìn)ARSI的發(fā)生。本課題著重對(duì)外科住院患者在院期間的護(hù)理進(jìn)行探討，多學(xué)科合作模式同樣適用于PICC置管等患者離院期間的護(hù)理，值得進(jìn)一步研究。