靜滴丙種球蛋白聯合大劑量糖皮質激素治療重癥肌無力的療效分析

陳瑩，林敏杰，吳夢倩，張旭

福建醫科大學省立臨床醫學院神經內科/福建省立醫院神經內科，福建福州 350000

重癥肌無力是神經內科常見的自身免疫性神經系統疾病，起病隱匿，在各個年齡段均有發生，病程緩慢。主要因神經與肌肉接頭處的傳遞功能障礙導致，環境、感染、藥物等因素也與發病有關，主要有眼皮下垂、苦笑面容、易疲勞、全身骨骼肌無力等癥狀，活動時加重，休息時有所減輕[1]。重癥肌無力患者的病情進展較為緩慢，但是如果未及時得到有效的救治就會累及延髓肌、呼吸肌，無法維持正常換氣功能，產生肌無力危象，危及患者生命安全[2-3]。重癥肌無力患者病情個體差異大，目前尚未研發出能根治該病的特效藥物，主要通過激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白、膽堿酯酶抑制劑等藥物進行治療[4-5]。本文回顧性分析2013年1月—2021年5月福建省立醫院收治的80例重癥肌無力患者的臨床資料，就聯合應用丙種球蛋白和激素對重癥肌無力患者的治療效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的重癥肌無力患者80例，根據不同用藥方案將患者分為單用激素組、聯合應用丙球和激素組，各40例。單用激素組男15例，女25例；年齡20~73歲，平均（45.9±6.3）歲；病程2~19個月，平均（9.6±1.3）個月；美國重癥肌無力協會（Myasthenia Gravis Foundation of America, MGFA）分型：Ⅰ型4例，Ⅱa型12例，Ⅰ型5例，Ⅱa型11例，Ⅱb型8例。聯合應用丙球和激素組男14例，女26例；年齡21~74歲，平均（45.6±6.1）歲；病程2~18個月，平均（9.7±1.2）個月；MGFA分型：Ⅰ型5例，Ⅱa型11例，Ⅰ型5例，Ⅱa型10例，Ⅱb型9例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫學倫理委員會批準并且患者知情并均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者經重復神經電刺激和新斯的明試驗結果為陽性；②患者甲狀腺功能正常；③患者年齡≥18歲；④患者主要表現為疲乏無力、眼瞼下垂、斜視、吞咽困難等，有晨輕暮重現象。

排除標準：①胸腺瘤或合并有其他惡性腫瘤者；②孕婦、哺乳期女性；③嚴重肝、心、腎功能障礙者；④精神疾病、意識障礙者；⑤對治療藥物過敏者；⑥近2周接受其他影響觀察結果方案治療者。

1.3 方法

兩組患者入院后采用營養管理、體質量控制、日常活動限制、膽堿酯酶抑制劑等常規對癥治療，維持水電解質和酸堿平衡。

單用激素組給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準字H20 133234；規格:40 mg）靜脈滴注治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40~80 mg+生理鹽水500 mL靜脈滴注，1次/d，連續治療5 d后停用2 d，共治療4周。

聯合應用丙球和激素組采用大劑量甲潑尼龍聯合丙種球蛋白（國藥準字S20 033001；規格：5%100 mL 5 g/瓶）靜脈滴注治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉應用方式單用激素組，同時予靜脈人免疫丙種球蛋白0.4 g/（kg·d），連用5 d，共治療4周。

1.4 觀察指標

比較兩組治療后4周臨床住院時間、癥狀緩解時間、不良反應（失眠、呼吸肌癱瘓、胃部不適、頭暈）發生率，治療前后的乙酰膽堿受體抗體、重癥肌無力臨床絕對評分、免疫球蛋白G（immunoglobulin G,IgG）、補體C3（complement C3, C3）水平。治療前后采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，通過西門子BNⅡ型特定蛋白儀檢測IgG、C3水平。臨床絕對評分通過面肌無力、眼球水平活動受限、上瞼疲勞試驗、呼吸肌功能、上瞼無力、吞咽功能、上肢和下肢疲勞試驗評估肌無力嚴重程度，總分60分，得分越低，表示癥狀越輕。

1.5 統計方法

采用SPSS 2219.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床絕對評分和IgG、C3水平比較

聯合應用丙球和激素組治療后的重癥肌無力臨床絕對評分，IgG、C3水平均低于單用激素組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床絕對評分和IgG、C3水平比較 (±s)Table 1 Comparison of clinical absolute scores, IgG, and C3 levels between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者臨床絕對評分和IgG、C3水平比較 (±s)Table 1 Comparison of clinical absolute scores, IgG, and C3 levels between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者住院時間、癥狀緩解時間、乙酰膽堿受體抗體水平比較

聯合應用丙球和激素組住院時間、癥狀緩解時間均短于單用激素組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療前，兩組乙酰膽堿受體抗體水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療4周后，兩組乙酰膽堿受體抗體水平均有所下降，且聯合應用丙球和激素組治療后的乙酰膽堿受體抗體水平比單用激素組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時間、癥狀緩解時間、乙酰膽堿受體抗體水平比較(±s)Table 2 Comparison of hospital stay, remission of symptoms, and acetylcholine receptor antibody levels between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者住院時間、癥狀緩解時間、乙酰膽堿受體抗體水平比較(±s)Table 2 Comparison of hospital stay, remission of symptoms, and acetylcholine receptor antibody levels between the two groups of patients(±s)

注：*與治療前比較，P<0.05

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2.3 兩組患者不良反應發生率比較

單用激素組的不良反應發生率（17.50%）與聯合應用丙球和激素組（15.00%）比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較Table 3 Comparison of the adverse effects rates between the two groups of patients

3 討論

3.1 重癥肌無力病因病機

重癥肌無力屬于慢性進展性疾病，因藥物、免疫性疾病、感染、環境等因素導致乙酰膽堿與乙酰膽堿受體不能正常結合[6]。同時血清中IgG會加快乙酰膽堿降解，致使C3補體參與的后膜皺褶嚴重破壞，形成神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙[7-8]。患者主要表現為疲乏無力、肢體酸脹不適、眼皮下垂、吞咽困難等癥狀，嚴重影響患者的正常生活。

3.2 甲潑尼龍聯合丙種球蛋白對重癥肌無力的治療效果

甲潑尼龍屬于中效糖皮質激素，具有強效抗炎、免疫抑制作用，臨床主要用于治療炎性反應性疾病、胃腸道疾病、過敏性疾病[9]。甲潑尼龍對結締組織增生、組胺、部分毒性物質均有抑制作用，能降低細胞膜、毛細血管壁通透性，減少炎性因子滲出。起效快，體內潴留少，適用于長期需要激素治療的患者[10-11]。對于重癥肌無力患者，大劑量靜脈滴注甲潑尼龍能對淋巴細胞的分化、增殖產生抑制作用，直接阻滯乙酰膽堿受體抗體的離子通道致使神經肌肉傳導減弱、收縮無力，改善胸腺部位淋巴細胞免疫功能，減少乙酰膽堿受體抗體量，有效改善肌無力癥狀[12]。長期使用大劑量激素治療容易引起庫欣綜合征、骨質疏松、股骨頭壞死等，不利于治療的順利進行。丙種球蛋白屬于免疫調節劑，能競爭性結合致病抗體，對抗機體內的乙酰膽堿受體抗體，有效清除乙酰膽堿受體抗體，減輕突觸后膜反應[13-14]。還可干擾補體激活途徑，從而促進患者臨床癥狀好轉。熱西達木·麥麥提等學者[15]的研究結果顯示丙種球蛋白聯用甲潑尼龍組治療后的IgG（8.02±1.02）mg/mL、C3（1.41±0.31）g/L水平均低于對照 組（9.53±1.35）mg/mL、（1.92±0.35）g/L（P<0.05），血清中IgG是唯一可以通過胎盤屏障的免疫球蛋白，具有抗病毒抗體、抗毒素、抗細菌作用，參與機體的抗感染免疫過程。IgG水平升高使乙酰膽堿降解速度加快，激活C3補體，加重神經、肌肉功能障礙。本文中兩組患者治療后的IgG、C3水平均有所降低，聯合應用丙球和激素組IgG水平由治療前的（12.9±1.6）mg/mL下降至（8.2±1.3）mg/mL，單用激素組的IgG水平由治療前的（12.8±1.7）mg/mL下降至（9.7±0.9）mg/mL，提示患者免疫功能有所改善。聯合應用丙球和激素組C3水平由治療前的（3.1±0.7）g/L下降至（1.1±0.2）g/L，單用激素組的C3水平由治療前的（3.0±0.5）g/L下降至（1.7±0.5）g/L，改善了C3補體對后膜皺褶的破壞作用，保護了神經功能，改善肌無力癥狀。說明丙種球蛋白聯用甲潑尼龍對重癥肌無力的治療效果優于甲潑尼龍單純治療，有效抑制炎性因子，降低補體水平，與相關研究具有一致性。除此之外，本文研究還發現，治療4周后，聯合應用丙球和激素組的臨床絕對評分（9.1±1.2）分優于單用激素組（13.2±2.4）分，且IgG水平、C3水平、住院時間、癥狀緩解時間均低于單用激素組（P<0.05），乙酰膽堿受體抗體水平較治療前明顯下降（P<0.05），說明激素聯合丙種球蛋白能有效緩解肌無力癥狀，加快康復進程，縮短住院時間，較激素單獨治療的療效更顯著。兩組治療期間均無嚴重不良反應，單用激素組不良反應發生率（17.50%）與聯合應用丙球和激素組（15.00%）比較，差異無統計學意義（P>0.05），聯合用藥未增加不良反應發生率，療效安全可靠。大劑量激素聯合丙種球蛋白起效快，抗炎、免疫調節同時進行，加快癥狀消退，減輕患者痛苦，縮短患者的住院時間[16-18]。本文所選樣本量較少，研究時間較短，還存在一些不足，需臨床進一步深入研究以提高結論的準確性。

綜上所述，丙種球蛋白聯合大劑量甲潑尼龍靜脈治療起效快能有效提升患者免疫力，改善肌無力癥狀，縮短住院時間。長期治療無嚴重不良反應，力專而效宏，值得重癥肌無力患者選用。