不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果對比分析

吳麗娟，鄭建濱，黃玉景，吳少華

寧德市醫(yī)院麻醉科，福建寧德 352000

現(xiàn)今，人們對臨床患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越關(guān)注。醫(yī)院采取不同鎮(zhèn)痛藥物、多種鎮(zhèn)痛機制聯(lián)合進行多模式鎮(zhèn)痛治療在臨床越來越受歡迎。由于患兒年紀小，受到疼痛刺激后會有較大的應激反應，對疼痛的耐受程度差，而有效鎮(zhèn)痛治療能夠減輕疼痛感[1]，所以，良好鎮(zhèn)痛效果對術(shù)后小兒康復十分關(guān)鍵[2]。右美托咪定和舒芬太尼的復合應用能夠有效減少阿片類藥物的用藥量，起到良好的鎮(zhèn)痛效果，還能減少阿片類藥物帶來的惡心嘔吐等不良反應。可在心理上給予安慰，減少患兒躁動，有助于手術(shù)后患兒快速恢復傷口[3]。為對比分析不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，本研究方便選取2019年1月—2020年12月于寧德市醫(yī)院院治療的120例患兒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院就診患兒120例為研究對象，采取隨機數(shù)表法將患兒均分為4組，每組30例。所有患兒均給予相同劑量舒芬太尼，不同組分別給予不同劑量的右美托咪定，S組（0 μg/kg）、D1（低劑量組，1 μg/kg）、D2（中劑量組，1.5 μg/kg）、D3（高劑量組，2 μg/kg）。患兒年齡5~12歲，平均（7.14±0.68）歲；性別不限，體質(zhì)量14~50 kg。所有患兒年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準研究實施。

1.2 納入與排除標準

納入標準[4]：年齡不低于5周歲；不存在精神障礙；可進行正常的交流溝通；體型正常，未患有肥胖癥；患兒家長知情并同意參加本次研究。排除標準[5]：心臟功能不健全患兒；存在肺部疾病患兒；對舒芬太尼或右美托米定不耐受患兒；有長期鎮(zhèn)痛藥服用史患兒。

1.3 方法

①麻醉方法。所有患兒在手術(shù)前禁飲食。在進入手術(shù)室前開放靜脈通道，靜注丙泊酚（國藥準字H20040079），按照2 mg/kg標準計算給藥劑量[6]。在進入手術(shù)室后，對患兒進行常規(guī)指標監(jiān)測，包括呼吸、心電圖、心率、脈搏氧飽和度及血壓等。在誘導麻醉前，對S組、D1組、D2組、D3組先通過靜脈泵給藥右美托咪定（國藥準字H20110086），0.6 μg/kg，并且在15 min內(nèi)完成給藥[7]。

②誘導麻醉。給藥丙泊酚、順式阿曲庫銨（國藥準字H20060869），托烷司瓊（國藥準字H20060288），舒芬太尼（國藥準字H20054171）及地塞米松（國藥準字H20033553），給藥劑量分別為2.5 mg/kg、0.3 mg/kg、0.15 mg/kg、0.2 μg/kg及0.1 mg/kg。在手術(shù)過程中給予患兒吸入1%~2%七氟醚，以用瑞芬太尼（國藥準字H20030197）和丙泊酚作為輔助保證術(shù)中持續(xù)麻醉[8]。在手術(shù)結(jié)束前20 min，按照0.1 μg/k標準將舒芬太尼稀釋為5 mL，采取靜注方式給予鎮(zhèn)痛首量，縫皮完成后停止所有麻醉藥物給藥，患兒滿足拔管指征后，將氣管拔除，將患兒移送到麻醉恢復室[9]。

③鎮(zhèn)痛方法。在手術(shù)前日對患兒進行訪視時，將靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous anal?gesia, PCIA）情況對患兒家長詳細介紹，尤其是使用方法及相關(guān)注意事項[10]。手術(shù)過程中所有組別患兒均采將靜脈輸注泵作為鎮(zhèn)痛泵，按照2.0 μg/kg的標準給藥舒芬太尼。在此基礎(chǔ)上S、D1組、D2組、D3組分別按照0 μg/kg、1 μg/kg、1.5 μg/kg、2 μg/kg的標準給藥右美托咪定。鎮(zhèn)痛過程中均通過鎮(zhèn)痛泵中給藥0.1 mg/kg地塞米松（國藥準字H41022219）、0.15 mg/kg托 烷 司 瓊（國 藥 準 字H20061060），利用100 mL生理鹽水對藥物進行稀釋[10]。

1.4 觀察指標

Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[11]。評分1~6分，根據(jù)分數(shù)數(shù)值大小劃分鎮(zhèn)靜的程度，1分：患兒煩躁，表現(xiàn)出不安靜；2分：患兒能夠安靜配合治療；3分：嗜睡，能夠?qū)χ噶钭鞒雎爮姆磻?分：處于可喚醒的睡眠狀態(tài)；5分：呼喚時，有反應遲鈍的現(xiàn)象；6分：處于呼喚不醒的深睡狀態(tài)。患兒評分2~4分屬于良好鎮(zhèn)靜的效果，評分5~6分屬于過度鎮(zhèn)靜的效果。使用自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）按壓并記錄各組患兒在0~6、6~12、12~24、24~48 h的按壓次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各時間點4組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

與S組相比，其他3組患兒的術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)后各時間點4組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[(±s),分]Table 1 Comparison of Ramsay sedation scores among 4 groups of children at different time points after operation[(±s),points]

表1 術(shù)后各時間點4組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[(±s),分]Table 1 Comparison of Ramsay sedation scores among 4 groups of children at different time points after operation[(±s),points]

?

2.2 術(shù)后各時段4組患兒PCA按壓次數(shù)比較

在0~6、6~12、12~24 h3個時間段，S組與其他3組患兒的PCA按壓次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在24~48 h時間段4組患兒PCA按壓次數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 術(shù)后各時點4組患兒PCA按壓次數(shù)比較[(±s)，次]Table 2 Comparison of PCA compression times in 4 groups at each time point after operation [(±s), times]

表2 術(shù)后各時點4組患兒PCA按壓次數(shù)比較[(±s)，次]Table 2 Comparison of PCA compression times in 4 groups at each time point after operation [(±s), times]

?

3 討論

術(shù)后疼痛不僅會影響患兒心理，還會影響帶來患兒生長發(fā)育。多數(shù)患兒家長都能夠意識到術(shù)后疼痛對患兒的負面影響，主動要求醫(yī)院對患兒進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后恰當?shù)逆?zhèn)痛措施能保證患兒早期恢復，減少并發(fā)癥狀況，對患兒治療有正向作用[12]。但患兒年紀小，身體機能尚未發(fā)育完全，肝功能不成熟，對藥物的代謝及排泄過程比較緩慢，使得血液中有較高濃度的游離藥物，用藥安全劑量相比于成人而言較小。患兒在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中容易發(fā)生呼吸功能負向或過度鎮(zhèn)靜等不良事件。患兒語言表達能力弱，影響術(shù)后疼痛程度評估，安全有效的鎮(zhèn)痛措施在患兒術(shù)后康復中十分關(guān)鍵。

姬樂婷等[10]對80例脊柱側(cè)彎手術(shù)患兒采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼不同比例給藥方案，鎮(zhèn)痛結(jié)果表明，中高劑量右美托咪定0.08 μg/（kg·h）聯(lián)合舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）效果最佳[在術(shù)后8、12 h VAS評分值最低，分別為（0.2±0.25）分、（0.2±0.31）分]，顯著低于低劑量右美托咪定0.04 μg/（kg·h）+舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）（P<0.05），[在術(shù)后8 h、12 hVAS評 分 值 分 別 為（2.9±0.82）分、（1.3±1.13）分]（P<0.05）。張斯等[11]將右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼應用于創(chuàng)傷骨科患者中并評價其鎮(zhèn)痛療效，結(jié)果表明，聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單劑舒芬太尼[T1、T2、T3、T4、T5時間點，低劑量組VAS評分(1.5±0.8）分、（1.2±0.8）分、（1.1±0.9）分、（1.0±0.9）分、（0.8±0.6）分，高劑量組VAS評分(1.3±1.0）分、（1.4±0.9）分、（1.2±0.8）分、（1.0±0.8）分、（0.9±0.8）分]均 低 于 舒芬 太 尼 組[(2.3±0.8）分、（2.2±0.9）分、（1.9±0.9）分、（1.8±0.9）分、（1.6±0.9）分]。且不良反應發(fā)生率降低（舒芬太尼組惡心嘔吐發(fā)生率為30.0%，低劑量組為10.0%，高劑量組為5.0%，高劑量組右美托咪定1.5 μg/（kg·d）聯(lián)合舒芬太尼療效最佳（P<0.05）上述結(jié)果顯示，右美托咪定是一種安全可靠、療效確切、不良反應小的鎮(zhèn)痛方法。將右美托咪定應用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛以減輕疼痛感在臨床中具有較高研究價值。結(jié)果顯示，相對于單劑舒芬太尼的S組[（1.56±0.21）分、（1.44±0.26）分、（1.86±0.36）分、（2.13±0.45）分]，聯(lián)合右美托咪定的3組患兒術(shù)后6、12、24、48 hRamsay鎮(zhèn)靜評分均顯著較高[D1組:（2.26±0.33）分、（1.98±0.35）分、（2.21±0.37）分、（2.41±0.51）分；D2組：（3.15±0.56）分、（2.58±0.57）分、（2.41±0.61）分、（2.64±0.67）分；D3組：（2.54±0.36）分、（2.36±0.35）分、（2.49±0.41）分、（2.56±0.44）分]，且中劑量的右美托咪定（1.5 μg/kg）效果最佳（P<0.05），與前述張斯[11]研究結(jié)果一致，低劑量組Ram?say評分[（2.9±0.6）分、（2.7±0.7）分、（2.4±0.7）分、（2.2±0.6）分、（2.2±0.5）分]、高劑量組Ramsay評分（3.0±0.5）分、（3.0±0.6）分、（2.7±0.6）分、（2.6±0.8）分、（2.4±0.6）分]均高于舒芬太尼組[（1.8±0.5）分、（2.0±0.5）分、（1.9±0.5）分、（1.8±0.5）分、（2.0±0.6）分]（P<0.05）。姬樂婷等[10]研究顯示，8 h和12 h的VAS疼痛評分最低（0.2±0.25）分、（0.2±0.31）分，與本研究的12 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分最低時效（1.44±0.26）分顯示出相同性。這是由于舒芬太尼屬于一種強效鎮(zhèn)靜藥，其藥效高達芬太尼的7~10倍，對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)存在較小的影響，抑制呼吸時間更短，在12 h達到最低Ramsay評分。隨時間推移，藥效逐漸減弱，Ramsay評分也會逐漸升高。盡管增加芬太尼用藥劑量能夠明顯提高鎮(zhèn)痛效果，但對于呼吸抑制等不良癥狀也增加。袁琳等[13]在探究量右美托咪定復合舒芬太尼對肺癌根治術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛療效分析中表明，聯(lián)合用藥可以規(guī)避不良反應發(fā)生。本研究將右美托咪定、舒芬太尼相互結(jié)合，規(guī)避高劑量舒芬太尼給患兒帶來的并發(fā)癥等不良影響，還能提高藥物的整體鎮(zhèn)痛效果。相對于低劑量和高劑量的右美托咪定而言，中劑量的藥物劑量與舒芬太尼相結(jié)合獲得的鎮(zhèn)痛效果最佳。

與S組0~6、6~12、12~24 h3個時間段PCA按壓次 數(shù)[（0.85±0.42）、（1.44±0.58）、（1.77±0.70）次 相比，D1組、D2組、D3組患兒在0~6、6~12、12~24 h的PCA按壓次數(shù)分別為D1組:（0.51±0.20）、（1.21±0.42）、（1.30±0.45）次；D2組：（0.19±0.11）、（0.42±0.28）、（0.59±0.32）次；D3組：（0.36±0.19）、（0.68±0.33）、（0.87±0.39）次，其中中劑量組患兒按壓次數(shù)最少（P<0.05），與中劑量組鎮(zhèn)靜評分最優(yōu)結(jié)果保持一致。張斯等[11]及何金乾[12]研究表明，1.5 μg/kg的舒芬太尼達到效果、并發(fā)癥最佳組合點。夏道林等[14]在其研究中分析，右美托咪定作為一種新型的α2受體激動劑，在鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等方面具有良好效果。右美托咪定在將脊髓α2受體激活后，對疼痛信號向中樞的傳遞過程具有一定程度的減弱，對阿片類藥物使用劑量具有明顯減少效果，在減少藥物不良反應的同時，能提高鎮(zhèn)痛效果，減少患兒PCA次數(shù)[15]。將中劑量組（1.5 μg/kg）舒芬太尼與右美托咪定結(jié)合鎮(zhèn)靜效果顯著，且藥物用量尤其是舒芬太尼控制在較低水平，用藥安全性良好。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中效果優(yōu)于單獨使用舒芬太尼，不同劑量右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果也不相同，其中按照1.5 μg/kg給予患兒中劑量的右美托咪定效果最佳。