經掌側入路鎖定加壓鋼板固定術在老年橈骨遠端骨折中的應用研究

陳淏，林紫鴻，施毅

廈門大學附屬福州第二醫院（福建省創傷骨科急救與康復臨床醫學研究中心）骨科，福建福州 350007

橈骨遠端骨折（distal radius fracture，DRF）是四肢長干骨的常見骨折類型，即距離橈骨下端關節面3 cm內的骨折[1]。據相關調查顯示，DRF約占全身骨折的5%，其病因與外傷密切相關[2]。橈骨遠端為骨密質與骨松質的交匯處，解剖結構較為薄弱，老年人往往伴有骨質疏松，所以在摔傷等低能量損傷作用下極易發生DRF?，F階段，老年DRF患者通常采用手法復位外固定、手法復位克氏針固定、切開復位鋼板螺釘內固定治療。其中手法復位外固定技術一直是治療DRF的主要方案，但一些研究發現手法復位難以完全恢復解剖關系，尤其是伴有關節面塌陷時，手法復位外固定治療后易導致腕關節應力變化，使腕關節發生退行性病變[3]。同時，腕關節活動頻繁，對于功能恢復具有較高的要求，若治療不當極易引起腕關節僵硬與慢性疼痛，甚至影響手部功能，繼而影響患者的日常生活活動能力。近年來，隨著掌側鋼板的應用，切開復位內固定技術在DRF治療中的占比日益增高[4]。為了進一步完善老年DRF患者的治療方案，方便選擇2019年1月—2021年10月廈門大學附屬福州第二醫院的31例老年DRF患者為研究對象，應用掌側入路鎖定加壓鋼板固定術治療，并與常規手法復位石膏內固定治療者的效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院就診的62例老年DRF患者為研究對象，按照隨機數表法分為對照組（31例）與研究組（31例）。對照組中男17例，女14例；年齡60~76歲，平均（68.54±2.68）歲；體質指數（body mass index, BMI）為17.51~29.65 kg/m2，平 均（23.02±1.85）kg/m2；致傷原因為摔傷18例，交通傷13例；骨折類型為巴頓（Barton）骨折6例、柯雷氏（Colles）骨折20例、史密斯（Smith）骨折5例；其中合并高血壓6例，高脂血癥3例，冠心病3例。研究組中男19例，女12例；年齡62~77歲，平均（68.50±2.32）歲；BMI為17.58~29.60 kg/m2，平均（23.08±2.02）kg/m2；致傷原因為摔傷19例，交通傷12例；骨折類型為Barton骨折5例、Colles骨折21例、Smith骨折5例；其中合并高血壓7例，高脂血癥3例，冠心病2例。兩組一般資料（性別、年齡、BMI、骨折類型、合并癥）對比，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。本研究方案已取得醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合第4版修訂本《實用骨科學》[5]中對于DRF的診斷標準，且經CT、X線等影像學檢查證實者；年齡≥60歲者；新鮮骨折（骨折時間<3周）者；意識清晰且認知功能良好者；患者與其家屬已對本次研究方案知情同意。

排除標準：骨結核、惡性腫瘤等所致的病理性骨折者；合并內分泌疾病、凝血功能異常、免疫系統疾病者；臟器功能不全者；心腦血管嚴重病變者；創面嚴重污染或大面積組織缺損者；陳舊性骨折者；繼發性骨質疏松者；合并同側腕關節脫位或腕骨骨折者；傷前患側腕關節功能障礙或合并風濕性關節炎者。

1.3 方法

對照組行手法復位聯合石膏外固定治療，方法：臂叢神經麻醉，常規消毒后在C臂X線透視下進行復位，恢復肱骨長度，調節尺骨角度與手掌傾斜角度，確保關節面平整，完成復位后予以石膏外固定。根據患者的愈合情況拆除石膏，通常為復位后4~6周，之后開展循序漸進的腕關節屈伸、手指各關節屈伸、前臂旋轉等功能訓練。

研究組行經掌側入路鎖定加壓鋼板固定術，方法：臂叢神經麻醉，患者取仰臥體位，在魚際紋向近端做“S”形的延長切口，沿橈側腕屈肌與橈動脈進入，暴露出骨折端及移位骨塊，撬拔與牽引復位骨折端。根據患者情況選擇適宜的鎖定加壓鋼板，將其置入橈骨遠端掌側，C臂X線機下觀察鋼板放置部位，以及復位情況，若無異常置入鎖釘螺釘，常規引留，關閉切口。若患者粉碎骨折嚴重或伴有嚴重骨質疏松可予以石膏外固定2周。根據患者的情況，通常在術后48 h開展關節伸屈功能訓練，2~3周時行腕關節屈伸訓練，4~6周時行抗阻力訓練。兩組術后密切觀察患者的心率、血壓等生命體征，并予以抗感染、消腫鎮痛等對癥治療。

1.4 觀察指標

①腕關節功能：隨訪6個月，通過腕關節功能評分（Cooney）進行評估，Cooney評分維度包括：腕關節功能、疼痛、伸展/屈曲活動、活動范圍、握力，評分范圍為0~100分，根據評分情況將其劃分為4個等級，優：≥90分，良：80~89分，可：65~79分，差：0~64分。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。②尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況：治療前與治療6個月時，通過X線對患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況進行觀察與記錄。③并發癥：骨折畸形愈合、腕關節受限、肌腱粘連、正中神經支配區麻痹、創傷性關節炎、拇長伸肌腱斷裂等。④生活質量：治療前與治療6個月時，通過健康調查簡表（MOS item Short From Health Survey, SF-36）進行評估，量表包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、活力、情感職能、精神健康、社會功能、總體健康8個維度，以百分制計分，分值與生活質量呈正相關性。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，數據符合正態分布，以（±s）描述，組間差異比較行t檢驗；計數資料以[n（%）]描述，組間差異比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者腕關節功能恢復情況對比

研究組腕關節功能恢復的優良率為96.77%，高于對照組的74.19%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者腕關節功能恢復情況對比[n(%)]Table 1 Comparison of wrist joint function recovery between the two groups [n(%)]

2.2 治療前后兩組患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況對比

治療前，兩組尺偏角、掌傾角、橈骨縮短指標對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，研究組尺偏角、掌傾角指標較對照組高，橈骨縮短指標較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況對比(±s)Table 2 Comparison of ulnar deviation, palmar inclination and radius shortening between the two groups before and after treatment (±s)

表2 治療前后兩組患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況對比(±s)Table 2 Comparison of ulnar deviation, palmar inclination and radius shortening between the two groups before and after treatment (±s)

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2.3 兩組患者并發癥情況對比

研究組并發癥發生率為6.45%，與對照組12.90%對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況對比[n(%)]Table 3 Comparison of complications between the two groups [n(%)]

2.4 治療前后兩組患者生活質量對比

治療前，兩組SF-36量表評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，研究組SF-36量表評分較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組患者生活質量對比[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups before and after treatment [(±s),points]

表4 治療前后兩組患者生活質量對比[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups before and after treatment [(±s),points]

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3 討論

DRF是外傷所致的常見骨折，主要與暴力方向、大小、局部骨質情況與受傷姿勢等因素有關，由于老年人骨組織結構退化，加之骨量降低，所以是DRF的高發群體[6]。目前，DRF主要有保守與手術兩種治療方式，其目的是重建橈骨遠端解剖特性，促進腕關節功能恢復[7]。然而，一些研究發現，若DRF治療不當易引起腕關節慢性疼痛、活動功能障礙、骨折畸形愈合等問題，繼而影響患者的生活質量[8-9]。

手法復位聯合石膏外固定是臨床治療老年DRF的常用技術，其中手法復位能夠解除掌背側移位情況，但骨折類型復雜的DRF往往伴有關節面壓縮、塌陷等問題，即使復位良好，后期對于壓縮或移位骨折缺少可靠的固定及支持，仍難以達到滿意的恢復效果[10]。傳統石膏固定對于DRF骨折端提供的支撐作用有限，特別是牽引時使骨折端逐漸丟失橈骨高度，前臂肌肉處于收縮壓力狀態下，增強橈骨短縮風險[11]。有研究發現，雖然手法復位石膏外固定對于DRF治療有效，但對于骨折端關節面塌陷、明顯短縮、不穩定骨折、成角移位等情況，復位后難以維持固定的穩定性，不利于腕關節功能恢復，甚至遺留畸形愈合、腕關節功能障礙等問題[12]。近年來，隨著醫療技術與醫用材料的發展，鎖定加壓鋼板固定術也在DRF患者的治療中發揮出了顯著的優勢。鎖定加壓鋼板固定術將橋接鋼板接骨術與傳統鋼板接骨術有效融合，通過形成穩固的力學支架系統，為骨折端提供了充足的支撐力，避免骨折位移[13]。同時，經掌側入路置入螺釘與鋼板，利用二者的加壓鎖定作用能夠有效維持DRF骨折端的穩定性，且安置鎖定鋼板無須削除骨膜，確保了骨折端血液供應，有利于骨折愈合[14]。此外，掌側骨床平坦，便于鋼板置入，且掌側肌肉組織豐富，此處入路利于觀察到解剖層次，以免鋼板與肌腱、神經直接接觸而發生損傷[15]。周春雷等[16]學者對40例老年DRF患者應用掌側入路鎖定加壓鋼板固定治療，本組治療優良率95.00%高于常規手法復位石膏外固定治療對照組的76.92%，治療后SF-36量表評分（90.80±4.50）分較對照組（76.22±5.07）分更高（P<0.05）。本文結果與其研究報道相近，研究組腕關節功能恢復的優良率為96.77%，較對照組74.19%高，且治療后SF-36評分（88.65±3.52）分較對照組（75.65±4.03）分高（P<0.05）。可見，掌側入路鎖定加壓鋼板固定術中，螺釘與鋼板鎖定后形成一個整體，不僅穩定性較佳，避免了骨折移位，且有利于早期功能恢復，有效提高腕關節功能的恢復效果，保障患者的生活質量。

老年患者受骨組織結構退化的影響，骨遠端骨折后易出現橈骨短縮，以及關節面塌陷及壓縮等問題，加重手腕周圍結構損傷[17]。陳凱奇等[18]學者分析了57例老年DRF患者的臨床資料，其中經掌側入路鎖定加壓鋼板固定術組治療后尺偏角（19.36±5.74）°、掌 傾 角（7.04±3.45））°、橈 骨 縮 短（0.28±0.19）mm均優于保守組（手法復位聯合石膏外固定）的（9.57±5.10）°、（-2.66±3.76）°、（3.10±0.75）mm（P<0.05）。本研究中，治療后研究組尺偏角（20.26±4.88）°、掌 傾 角（12.85±3.48）°較 對 照 組（10.22±5.02）°、（7.60±3.45）°高，橈骨縮短（0.35±0.15）mm較對照組（3.15±0.54）mm低（P<0.05）。經掌側入路置入鎖定加壓鋼板無須與骨折端緊密相貼，能夠避免骨膜損傷，且骨折端穩定性良好，能有效減少關節面高度丟失，為骨折恢復提供了有力的保障。研究組并發癥發生率為6.45%，與對照組12.90%對比，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究中掌側入路鎖定加壓鋼板固定術與手法復位聯合石膏外固定的并發癥情況并無差異，分析原因可能與研究樣本數量有限有關，關于二者對于老年DRF患者并發癥的影響仍有待擴大樣本量予以觀察。

綜上所述，DRF患者應用經掌側入路鎖定加壓鋼板固定術治療效果確切，能有效改善腕關節功能，具有臨床推廣價值。