切開復位聯合鋼板彈性固定治療陳舊性踝關節骨折并下脛腓聯合損傷的效果研究

葉劍，林偉明

福建醫科大學附屬南平第一醫院骨關節科，福建南平 353000

踝關節骨折并下脛腓聯合損傷（ankles fracture combined witn distal tibiofibular syndesmosis injuries,AFTSI）是常見的骨關節疾病，當損傷時間超過3周后可演變為陳舊性AFTSI，并逐漸產生創傷性骨關節炎等后遺癥，影響患者的日常生活[1-2]。切開復位內固定手術是AFTSI治療的重要方法，但下脛腓聯合作為重要的微動連接關節，是影響手術治療效果的重要解剖位置，其固定方法又可分為彈性固定與非彈性固定[3-4]。其中，彈性固定是利用免打結鎖扣帶（Knotless Tightrope）袢鋼板系統對下脛腓聯合進行固定的內固定方法，近年來被證實可減少剛性固定引起的內固定物松動、斷裂現象，促進患者早期恢復[5]。為進一步探究其治療效果，本研究便利選取2018年5月—2021年1月福建醫科大學附屬南平第一醫院骨關節科收治的60例陳舊性AFTSI患者臨床資料進行研究，分析螺釘剛性固定及Tight rope袢鋼板系統彈性固定的治療效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院收治的60例陳舊性AFTSI患者，根據手術方式分為A組（32例）與B組（28例）。A組中男21例，女11例；年齡23~51歲，平均（39.46±6.23）歲；受傷部位：左側17例、右側15例；受傷原因：運動損傷15例、車禍傷8例、高墜傷6例、其他3例；Lauge-Hansen分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型16例。B組中男18例，女10例；年齡21~53歲，平均（40.29±6.77）歲；受傷部位:左側15例、右側13例；受傷原因：運動損傷14例、車禍傷6例、高墜傷4例、其他4例；Lauge-Hansen分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型16例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經影像學檢查確診為AFTSI；②Hook試驗陽性；③X線下下脛腓重疊（TBOL）<6 mm、下脛腓間隙（TBCS）>6 mm；④損傷發生至手術開始時間>3周；⑤臨床資料及隨訪記錄完整；⑥所有患者及家屬均自愿配合研究。

排除標準：①合并嚴重的基礎性疾病者；②開放性骨折者；③不符合手術指征或手術不耐受者；④合并其他部位骨折或骨質疏松者；⑤合并精神障礙或凝血功能障礙、糖尿病等影響切口恢復疾病者；⑥既往曾行相關手術治療者。

1.3 方法

麻醉后常規消毒鋪巾，由踝關節前內側、后外側入路，清除骨痂及瘢痕組織，復位距骨。注意畸形愈合者需沿原始骨折線定位截骨，使之成為新鮮骨折后再逐一清理，雙踝骨折者需先后固定外、內踝，三踝骨折需清理內踝后再清理外、后踝并依次順序固定。清理完成后，直視下復位骨折，選用鋼板固定外踝、腓骨，全螺紋空心螺釘固定大內踝骨塊、張力帶鋼絲固定較小骨塊。隨后，A組患者選用免打結鎖扣帶（Knotless Tightrope）袢鋼板系統、B組患者選用螺釘固定下脛腓聯合：于脛距關節上平行于關節面處2~3 cm處由外向前內傾斜25~30°建立Tightrope袢鋼板的骨隧道，傳入絆鋼板，于脛距關節上5~7 cm處進行骨間韌帶重建。畸形者需截骨后復位、并用拉力螺釘固定，脛距關節脫位者需采用斯式針固定后再行下脛腓固定。術后留置負壓引流裝置，并予以抗感染治療。術后3 d囑所有患者開始踝關節功能訓練。B組患者于2~3個月后去除螺釘。

1.4 觀察指標

采用每月電話或門診就診的方式進行隨訪，隨訪截至手術后12個月，隨訪期間，注意觀察患者的患肢、切口恢復情況并指導其進行功能鍛煉。①統計兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、部分負重時間、完全負重時間；②術前、術后6個月、術后12個月，測定患者患肢踝關節背伸、跖屈角度；③術前及末次隨訪，對患者患處進行影像學檢查，測量下脛腓重疊（tibiofibular overlap, TBOL）、下脛腓間隙（tibiofibular bottom clearance, TBCS）；④術前、術后6個月、術后12個月，利用視覺模擬評分法（Vi?sual Analogue Scale, VAS）評估疼痛程度，分值為0~10分，分值越高則疼痛越明顯[6]；⑤采用美國足踝外科學會踝-后足評分（American Orthopedic Foot &Ankle Society, AOFAS）評估患者患處疼痛情況、步行能力、足踝活動情況，滿分為100分，分值越高，關節功能越好，統計兩組患者術后6、12個月的關節功能恢復情況[7]；⑥統計兩組患者隨訪期間并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組患者的部分負重時間、完全負重時間均短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術前及術后踝關節活動度比較

術前，兩組患者背伸、跖屈角度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，A組患者的背伸、跖屈角度均大于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后12個月，兩組患者背伸、跖屈角度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前及術后踝關節活動度比較[(±s),°]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative ankle mobility between the two groups of patients[(±s),°]

表2 兩組患者術前及術后踝關節活動度比較[(±s),°]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative ankle mobility between the two groups of patients[(±s),°]

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2.3 兩組患者下脛腓聯合損傷情況比較

手術前后，兩組患者TBOL、TBCS比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前及術后下脛腓聯合損傷情況比較[(±s),mm]Table 3 Comparison preopercctive and postopera-tive of lower tibiotoperoneal combined injury between the two groups of patients[(±s),mm]

表3 兩組患者術前及術后下脛腓聯合損傷情況比較[(±s),mm]Table 3 Comparison preopercctive and postopera-tive of lower tibiotoperoneal combined injury between the two groups of patients[(±s),mm]

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2.4 兩組患者疼痛情況及關節功能比較

術前，兩組患者的VAS評分、AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，A組患者的VAS評分低于B組、AOFAS評分高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后12個月，兩組患者VAS評分、AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前及術后疼痛及關節功能比較[(±s),分]Table 4 Comparison of preoperative and postoperative pain and joint function between the two groups of patients[(±s),points]

表4 兩組患者術前及術后疼痛及關節功能比較[(±s),分]Table 4 Comparison of preoperative and postoperative pain and joint function between the two groups of patients[(±s),points]

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2.5 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complication of between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

踝關節是人體重要的負重關節之一，當踝關節發生骨折后，可使負重方向由垂直向弓狀改變[8]。除此之外，相當一部分踝關節骨折患者可累及相連脛腓骨遠端的下脛腓聯合韌帶，出現AFTSI癥狀，引起踝關節失穩，影響機體運動及平衡能力[9-10]。如不及時治療，普通的日?；顒右部稍黾雨P節軟骨的非正常磨損，進而引發創傷性關節炎等并發癥，增加治療難度[11]。因此，及時對AFTSI患者進行切開復位內固定治療以解剖復位、良好固定骨折及損傷部位，對于恢復踝關節功能十分必要[12]。

以螺釘為代表的剛性固定是既往AFTSI手術的首選方法，然而傳統的剛性固定雖可為下脛腓聯合提供堅強固定，然而下脛腓聯合特殊的微動連接結構可使靜態固定在一定程度上會限制腓骨的相對位移與旋轉，進而影響踝穴與距骨運動之間的調節作用，影響患者的早期恢復進程[13-14]。隨著醫療材料的不斷更新與發展，更具有生物力學優勢的彈性材料（Tightrope袢鋼板系統）進入臨床使用，其臨床效果獲得醫患一致肯定[15]。本研究結果顯示，兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間差異無統計學意義（P<0.05），說明使用Tightrope袢鋼板系統不會額外增加手術時間及手術損傷，可行性較高。術后12個月，兩組患者背伸、跖屈角度及下脛腓聯合損傷相關指標TBOL、TBCS比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明Tightrope袢鋼板系統的固定及恢復效果與螺釘固定相近，遠期效果相當，可以滿足固定下脛腓聯合的強度需求，促進踝關節活動度及下脛腓聯合損傷恢復。而A組患者的部分負重時間及完全負重時間均短于B組，術后6個月，A組患者的背伸、跖屈角度為（16.72±3.84）、（33.92±6.49）°均大于B組的（13.49±3.27）、（27.18±5.03）°，AOFAS評分為（67.29±7.30）分高于B組的（59.15±6.38）分，VAS評分為（2.26±0.34）分低于B組的（3.63±0.78）分（P<0.05），說明Tightrope袢鋼板系統在術后早期關節功能恢復方面更具優勢。由于下脛腓聯合是復雜的微動關節結構，此間微動連接使其與踝關節間存在相應運動，Tightrope袢鋼板彈性固定符合生物學結構，既可提供堅強固定，又可留有一定活動空間[16-17]，有利于為患者開展術后早期功能鍛煉提供基礎，促進其早期功能恢復，與Naqvi GA[16]等的研究中Tightrope組患者的恢復負重時間短于螺釘組（8周 vs 9.1周）、兩組AOFAS評分[（83.26±13.51）分 vs （79.82±14.06）分]的結果一致。除此之外，在Hunt KJ[15]的研究中顯示，采用Tightrope袢鋼板在3個月及12個月內患者的并發癥發生率均低于螺釘固定，這可能與使用后Tight?rope袢鋼板無需進行二次手術取出，減少手術刺激有關，且Tightrope袢鋼板系統具有無結固定優勢，可避免出現螺釘尾帽、線結引起的皮膚刺激征，減少部分并發癥的發生。而本研究結果顯示，兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），可能與本研究選取樣本量較少有關。

綜上所述，針對陳舊性AFTSI患者，采用Tight?rope袢鋼板彈性固定比傳統螺釘固定更具優勢，即可滿足堅強固定需求，又符合其微動關節特性，使患者可早期進行功能鍛煉，有利于踝關節功能盡快恢復到正常水平。