CRRT在老年重癥肺炎合并急性腎損傷患者中的治療效果及對血清炎性因子相關指標（PCT、IL-6、CRP）水平的影響

鄭曉栗，暨永亮，林捷

福建省級機關醫院急危重癥科，福建福州 350000

重癥肺炎為常見、多發性膿毒血癥之一，通常伴多器官功能障礙，而腎臟則是高危受損靶器官，相關資料表示，1/4~1/3重癥肺炎并發程度不一的急性腎損傷，且并發急性腎損傷者較多，并發癥病死率明顯升高，因而早期予有效的診療是提高患者生存率的關鍵[1]。另外，研究指出，重癥肺炎并發急性腎損傷者伴全身炎性反應，常規療法（抗感染）效果具一定的局限性，推廣受阻[2]。連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）屬輔助治療手段，可經彌散、吸附及對流等途徑使炎癥介質及內毒素清除，糾正血流動力學指標，進而發揮腎功能改善功效。同時此方法能夠增強機體心血管耐受性，穩定代謝，調節酸堿失衡，于急性腎損傷中診療效果顯著。本研究對2019年8月—2021年8月福建省級機關醫院收治的72例老年重癥肺炎合并急性腎損傷患者的資料展開回顧性分析，重點探究CRRT診療效果及對炎性因子的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院收治的72例老年重癥肺炎合并急性腎損傷患者，按奇偶法原則分為兩組，各36例。治療組年齡63~85歲；發病至入院時間2~16 h。對照組患者年齡62~83歲；發病至入院時間2~18 h。兩組基線資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫學倫理委員會批準實施。患者及其家屬對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足《重癥醫學》《腎臟病學》中對重癥肺炎并發急性腎損傷的判定標準[3]；②符合CRRT治療指征。

排除標準：①并發惡性腫瘤者；②心肝等器官重癥障礙者；③治療不耐受者；④并發血液與代謝疾病者；⑤腦死亡者；⑥精神異常、語言功能障礙者。

1.3 方法

對照組采用常規療法，予以患者胃腸減壓、營養支持、液體復蘇及糾正水電解質、抗感染等相關措施。

治療組在對照組基礎上采取CRRT，以連續性靜脈-靜脈續頁濾過模式展開治療，建立血管通路且置入雙腔深靜脈埋管，設置治療頻率12~24 h/d，結合患者血液結果等進行置換液的調整，以前稀釋法治療，前稀釋1 500 mL/L，后稀釋500 mL/L，置換液總量為30~48 L，血流量設定為150~300 mL/min，以血流動力學指標進行超濾的調整（2~4 L/d），血路采用肝素抗凝，伴輕度或顯著出血傾向者不采取抗凝處理，未發現出血傾向者予以小劑量肝素抗凝。

1.4 觀察指標

1.4.1 腎功能 對治療前后血肌酐、尿素氮及血尿酸水平展開測定，使用儀器為全自動化分析儀。

1.4.2 炎性因子水平 采集兩組晨間空腹血，以免疫比濁法進行降鈣素原（procalcitonin, PCT）、白細胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）指標的測定。

1.4.3 轉歸情況 統計兩組病死率、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）發生率。

1.4.4 生命體征 記錄并比較兩組舒張壓、收縮壓及尿量等指標水平。

1.4.5 受體水平 診療前及診療后24 h，以酶聯免疫吸附法進行兩組外周血Toll樣受體2（toll-like recep?tor2, TLR2）、Toll樣受體4(toll-like receptor4, TLR4)水平的測定。具體流程：取靜脈血5 mL，基于室溫下放置10~20 min，然后做離心處理，取其上清液檢查。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能指標水平對比

治療組治療后血肌酐、尿素氮及血尿酸均較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標水平對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后腎功能指標水平對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.2 兩組患者炎性因子水平對比

治療組治療后PCT、IL-6、CRP均比對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.3 兩組患者轉歸情況對比

治療組病死率、MODS發生率均比對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者轉歸情況對比 [n(%)]Table 4 Comparison of outcomes between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者生命體征對比

治療組治療后舒張壓、收縮壓及尿量均較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者生命體征對比(±s)Table 5 Comparison of vital signs between the two groups of patients(±s)

表5 兩組患者生命體征對比(±s)Table 5 Comparison of vital signs between the two groups of patients(±s)

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2.5 兩組患者TLR2、TLR4水平對比

治療組治療后TLR2、TLR4均較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后TLR2、TLR4水平對比(±s)Table 6 Comparison of TLR 2 and TLR 4 levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表6 兩組患者治療前后TLR2、TLR4水平對比(±s)Table 6 Comparison of TLR 2 and TLR 4 levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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3 討論

老年重癥肺炎是肺炎患者伴低氧血癥、休克及呼吸衰竭、并發其他臟器衰竭的癥狀，腎臟是最容易受損的器官，有關資料表示，重癥肺炎并發急性腎損傷者約為35%，與未合并腎損傷者比較，合并者病死率明顯升高，需予以及時、有效的診療[4]。現階段，臨床針對重癥肺炎多以抗感染為主，而急性腎損傷早期無典型特征，僅伴尿量減少表現，極易被原發病隱藏，常規療法局限性較大。有學者指出，重癥肺炎并發急性腎損傷者其體內免疫系統受感染刺激，使多個臟器缺血及缺氧，加重炎性效應，因而基于抗炎性的前提下還需輔以免疫功能改善加強及血流動力學穩定[5-6]。研究指出，CRRT能夠對重癥肺炎并發急性腎損傷患者的腎功能起到顯著的改善作用，且有益于削弱炎性因子表達活性[7]。

CRRT為新型血液凈化手段，通過對流、彌散進行腎小球濾過原理的模仿，使動靜脈血引出體內，而后借助半透膜濾過器所具有的跨膜壓力將溶質清除，并將人體所需物質經置換液補充至體內。對流的方式能夠實現對血液的過濾效能，好比是機體腎臟腎小球生理功能，通常是過濾中小分子；吸附能對血液中部分溶質起到明顯的凈化作用，其效果受溶質、半透膜親和力及半透膜大小等因素影響。因CRRT診療過程中很少更換半透膜，因此正常情況下診療3 h左右半透膜基本能夠達到飽和狀態，可見吸附效果較小。尿素氮通常經腎臟排出，血肌酐則通過腎小管重吸收后經尿液排出體外，而血尿酸屬尿酸形態之一，由腎臟排出，腎功出現異常后導致排泄阻塞，繼而又激發高尿酸血癥[8-10]。本研究結果示，治療組治療后血肌酐、血尿酸等指標均低于對照組（P<0.05），提示CRRT經不斷凈化血液替代腎功能，并以置換液方式滿足機體所需能量，從而達到腎功能改善的效果[11-12]。相關資料表示，重癥肺炎并急性腎損傷者致炎因子主要有IL-6、PCT及CRP等，經清除炎癥因子可從炎癥初始層面進行機體炎癥效應的阻斷，降低器官受損程度，繼而改善癥狀[13-14]。本研究結果示，治療組治療后炎性因子水平低于對照組（P<0.05），證實CRRT有益于減輕并控制炎性反應。考慮是CRRT經血液凈化使機體內炎性介質排出，促進免疫功能恢復，并與抗感染聯合治療，控制感染進程，改善肺毛細血管通透性及氧合功能，進而減輕疾病對臟器功能的影響[15-16]。本研究結果示，治療組病死率、MODS發生率均低于對照組（P<0.05），考慮是CRRT經糾正機體內環境、各臟器功能，有效改善休克癥狀，控制全身炎性效應，抑制MODS發生，提高預后及存活率。本研究結果示，治療組TLR2與TLR4水平均較對照組低（P<0.05），提示CRRT可有效清除患者體內病原菌與內毒素等物質。TLR2能夠對格蘭陰性菌及真菌等病原菌進行有效識別，TLR4則對內毒素進行識別，經CRRT診療后，上述治療均有所下降，考慮是基于持續減輕體內炎性因子同時，使血流動力學穩定，經濾過方式達到清除體內細胞因子及內毒素等物質的目的。另外，治療組治療后血壓水平、尿量均較對照組高（P<0.05），證實CRRT有益于穩定生命體征，與既往報道一致[17]。徐俊馬等[18]相關研究中，按1:1分為參照組（常規療法）、實驗組（CRRT），結果發現，實驗組CRP（44.62±10.56）mg/L較參照組（67.26±9.53）mg/L低，與本研究中治療組CRP（43.16±7.84）mg/L低于對照組（65.23±8.62）mg/L（P<0.05）的結果一致。

綜上所述，老年重癥肺炎并發急性腎損傷患者采取連續腎臟替代療法診療效果可觀，有益于改善腎功，降低炎性因子表達，且提高患者生存率，值得借鑒。