經鼻高流量氧療在膿毒血癥相關急性呼吸窘迫綜合征中的應用

常燦，郝俊令，汪霞，王歡，董俊英

菏澤市立醫院呼吸與危重癥醫學科重癥病區，山東菏澤 274000

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)最早由Ashbaugh DG等[1]于1967年報道，在嚴重感染、創傷、休克及燒傷等非心源性疾病過程中，以急性進行性低氧血癥和呼吸窘迫為主要表現的呼吸衰竭。除基礎疾病的治療和其他對癥支持措施外，呼吸支持是重要的治療措施。經鼻高流量氧療（highflow nasal cannula oxygen therapy,HFNC）是傳統常規氧療和機械通氣之間的一種新型呼吸支持治療方式[2]。查閱相關文獻，HFNC被證實用于急性低氧性呼吸衰竭患者可取得良好的治療效果[3]。目前國內外尚未見HFNC治療膿毒血癥相關ARDS的研究報道。本研究通過與無創性正壓通氣對比，隨機選取菏澤市立醫院2020年7月—2022年1月收治的膿毒血癥相關輕中度ARDS患者100例為研究對象，探討HFNC在膿毒血癥相關ARDS中的臨床療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取本院收治的膿毒血癥相關輕中度ARDS患者100例為研究對象，隨機分為HFNC組、無創性正壓通氣治療組（對照組），每組50例。HFNC組男35例，女15例；年齡30~80歲，平均年齡（53.90±11.60）歲。對照組男32例，女18例；年齡35~80歲，平均年齡（55.50±9.22）歲。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經醫院倫理委員會審核批準，且所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：膿毒癥診斷明確，ARDS診斷符合“柏林新定義”診斷標準[4]。

排除標準：住院時間<3 d者；患有嚴重的肺部基礎疾病(肺癌、間質性肺病、肺氣腫等)者；肺部感染導致的ARDS、呼吸微弱、嚴重意識障礙者。

1.3 方法

兩組患者入院后均按照常規診療規范給予抗感染、補液、氧療等治療措施。氧療具體實施如下：HFNC組使用湖南明康中錦醫療科技股份有限公司生產的斯百瑞系列高流量無創呼吸濕化治療儀OH-70C，根據患者的呼吸、動脈血氣分析情況以及患者對氧流量耐受情況，調整吸氧濃度（最高100%）和氧流量（最高80 L/min）。對照組使用飛利浦公司生產的SV300，使用無創模式，S/T模式參數：吸氧濃度30%~100%，吸氣壓10~18 cmH2O，呼氣壓4~6 cmH2O，根據患者的呼吸、動脈血氣分析情況進行調整。

1.4 觀察指標

統計兩組患者的呼吸頻率、心率、吸氧濃度等動脈血氣分析，重癥醫學科（intensive care unit,ICU）住院時間，氣管插管有創機械通氣率、肺炎發病率、2 8d病死率，鼻面部皮損、壓力性損傷和腹脹發生率以及氧療依從性[5]。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后呼吸頻率、心率及氧合指數比較

HFNC組和對照組患者經呼吸支持治療后，呼吸頻率、心率、氧合指數均有明顯改善，組內治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后呼吸、心率及氧合指數變化對比(±s)Table1 Comparison of changes in respiration, heart rate and oxygenation index between the two groups before and after treatment(±s)

表1 兩組患者治療前后呼吸、心率及氧合指數變化對比(±s)Table1 Comparison of changes in respiration, heart rate and oxygenation index between the two groups before and after treatment(±s)

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2.2 兩組ICU住院時間、氣管插管有創機械通氣率、肺炎發病率及28 d病死率比較

兩組患者經過治療后28 d病死率、肺炎發病率、ICU住院時間及氣管插管有創機械通氣率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者ICU住院時間對比[(±s),d]Table2 Comparison of hospitalization time in ICU between two groups of patients[(±s),d]

表2 兩組患者ICU住院時間對比[(±s),d]Table2 Comparison of hospitalization time in ICU between two groups of patients[(±s),d]

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表3 兩組患者氣管插管有創機械通氣率、肺炎發病率及28 d病死率比較[n(%)]Table3 Comparison of invasive mechanical ventilation rate,incidence rate of pneumonia and 28 day mortality rate between two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組鼻面部皮損、腹脹、壓力性損傷發生率及氧療依從性比較

HFNC組鼻面部皮損、腹脹、壓力性損傷發生率低于對照組，氧療依從性高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者鼻面部皮損、腹脹、壓力性損傷發生率及氧療依從性對比[n(%)]Table4 Comparison of the incidence of nasal and facial skin lesions, abdominal distension, pressure injury and compliance with oxygen therapy between the two groups [n(%)]

3 討論

膿毒血癥是由感染導致的炎癥失控所引起的危及生命的器官功能衰竭。在膿毒血癥的發生發展過程中，同時存在導致炎癥反應亢進和免疫功能抑制的雙重因素[6-7]。ARDS是由各種原因，包括肺內、肺外致病因素導致的肺容積減少、肺順應性降低、通氣/血流比例失調，肺泡及彌漫性肺間質水腫，從而出現呼吸衰竭。膿毒血癥是其最多見的原因，其發病是一個動態的過程，嚴重的基礎疾病導致急性肺損傷，進一步發展為典型的ARDS[8-9]。膿毒血癥可合成和釋放大量的炎癥介質，同時存在抗炎反應綜合征，肺臟在炎癥介質以及抗炎反應的刺激下，肺泡上皮細胞及肺毛細血管內皮細胞損傷，肺毛細血管膜的通透性增高,導致間質性肺水腫的發生，形成低氧血癥[10]，最終形成膿毒血癥合并ARDS。膿毒血癥合并ARDS的病情危重、疾病進展較快，可逐漸發生多臟器功能障礙，最終導致死亡。

膿毒血癥合并ARDS在治療基礎疾病的同時，呼吸支持是治療的關鍵。常見的呼吸支持治療包括經鼻導管或面罩吸氧，HFNC，無創、有創機械通氣等方式。而常規經鼻、面罩氧療不能有效濕化氣道，同時患者呼吸困難，易存在張口呼吸，加重氣道干燥，痰液不易咳出，形成痰痂阻塞氣道，加重呼吸困難，形成惡性循環[11]；膿毒血癥合并ARDS時常首選無創性正壓通氣，通過提供呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）增加肺泡內壓力、防止肺泡塌陷，減少氣體彌散距離、肺毛細血管滲出以及呼吸肌做功，改善氧合。但部分患者對無創性正壓通氣的依從性較差，長時間佩戴時可引起面部壓力性損傷、腹脹等不適感，高速氣流對面部沖擊力大，影響無創性正壓通氣的使用[12]。

HFNC是一種由鼻塞持續輸送氧氣的治療方式，可為患者提供可調控并相對恒定吸氧濃度（21%~100%）、濕度和溫度（31~37℃）的高流量（2~80 L/min）氣體，使用時無需建立人工氣道，佩戴更舒適，增加患者的舒適感和耐受性，依從性更高；具有一定溫度濕度的氣體可減輕呼吸道刺激、保持纖毛黏液系統的完整性，預防通氣過程中呼吸道水分的丟失，降低患者的異物感和不適感，提高肺泡通氣量，改善肺順應性[13-17]。

本研究中，兩組患者氧合、呼吸及心率情況經過治療后均得到改善（P<0.05）；HFNC組患者28 d病死率（12.00%）、肺炎發病率（50.00%）、氣管插管有創機械通氣率（24.00%）及ICU住院時間（6.77±1.37）d與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；HFNC組患者的鼻面部皮損（4.00%）、腹脹及壓力性損傷（0.00%）等不良反應率明顯減少，氧療依從性（92.00%）更好（P<0.05）。與李劍[18]一文中的研究結果大致相符，其治療期間HFNC組患者的不良反應總發生率（6.67%）顯著低于無創性正壓通氣組（33.33%）（P<0.05）。目前較多研究肯定了HFNC在治療急性呼吸衰竭中的諸多益處，HFNC提供一定的肺泡和肺泡外壓力，有類似PEEP的作用，維持肺泡擴張，防止肺功能損傷；改善頑固性持續性低氧血癥、肺外器官灌注；沖洗鼻咽部解剖死腔而降低CO2水平；糾正肺通氣血流比例失調，緩解呼吸困難；避免有創通氣的并發癥，改善患者預后，改善肺功能和提高生活質量，越來越多地應用于臨床[19-22]。