急性心肌梗死患者再灌注損傷評估和心臟保護策略研究展

摘要：急性心肌梗死是心血管內科中常見的一種疾病，經一系列相關治療后仍可能會發生再灌注損傷，包括一過性低血壓、再灌注性心律失常、血流再通后ST段反常抬高等，可通過心臟生物標志物、心臟成像技術等進行評估。近年來，有多種保護心臟藥物被運用于急性心肌梗死并發再灌注損傷患者中，包括替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重組人腦利鈉肽、替羅非班、血府逐瘀湯等。本文主要對急性心肌梗死患者再灌注損傷評估和心臟保護策略進展進行綜述。

關鍵詞：急性心肌梗死;再灌注損傷;心臟生物標志物;心臟成像技術;心臟保護策略

【中圖分類號】 R322.1+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

再灌注損傷是急性心肌梗死常見的一種并發癥，主要由于心肌缺氧、缺營養成分所造成心肌細胞壞死或者暫時功能受損，可表現為再灌注心律失常、心肌酶釋放、心肌內出血等。影響急性心肌梗死再灌注損傷嚴重程度的因素較多，包括心肌缺血時間、需氧程度、再灌注條件等，需及時查明原因對癥治療。在以往臨床中，可通過心臟生物標志物、心臟成像技術等對急性心肌梗死再灌注損傷患者進行評估，可為患者再次治療方案的制定提供有效依據[1-2]。現階段，臨床不斷推出了急性心肌梗死再灌注損傷的心臟保護策略，多以藥物治療為主，包括替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重組人腦利鈉肽、替羅非班、血府逐瘀湯等，均發揮了切確的療效，可根據患者的實際情況為其選擇合適的藥物。

急性心肌梗死患者再灌注損傷評估

1.心臟生物標志物

心臟生物標志物指可以標記組織、細胞等結構的改變的一種生化指標，對急性心肌梗死再灌注損傷患者神經學結果的預測有重要的作用。急性心肌梗死患者發生再灌注后，其心臟生物標志物會發生改變，比如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）等表達異常[3]。其中，NSE是一種二聚糖酵解酶，主要存在于神經元和神經內分泌細胞中，也有一部分NSE可在紅細胞和血小板中發現。在既往研究中，常通過測量再灌注損傷后心臟生物標志物不同時間點的變化實現心肌損傷的半定量評估。

2.心臟成像技術

心臟成像技術包括定量單光子發射型計算機斷層現象（SPECT）、心臟CT血管成像、心臟核磁共振成像、超聲心動圖、正電子發射斷層代謝現象（PET/CT）等，在心血管疾病領域快速發展，可用于急性心肌梗死再灌注損傷的評估。有報道指出，PET/CT通過心肌灌注顯象與心肌代謝顯象，從分子水平定量檢測存活心肌，能夠客觀反映患者心肌損傷程度，但該技術的運用可產生一定的輻射、檢查時間較長[4-5]。SPECT在急性心肌梗死再灌注損傷的評估中具有豐富的經驗，可對壞死心肌鈣離子進行全面掃描，精確測量心肌梗死面積，幾乎與病理學報告相吻合。

急性心肌梗死患者再灌注損傷的心臟保護策略

1.替格瑞洛

既往研究指出[6]，急性心肌梗死患者在進行經皮冠狀動脈介入術治療過程中，相對于使用常規藥物者，添加替格瑞洛者再灌注心律失常發生率顯著較低，說明替格瑞洛可在一定程度上預防急性心肌梗死再灌注損傷。可能是在治療急性心肌梗死過程中，容易損傷患者的血管內皮，促使炎癥發生，而替格瑞洛作為二磷酸腺苷受體抑制劑中的一種，能夠與有效抑制血小板凝聚，促進患者心肌灌注的恢復，降低患者心肌損傷程度[7]。除此之外，服用替格瑞洛后，無需經腎臟代謝，不會受到肝臟基因多態性的影響，可進一步降低相關心血管不良事件的發生率[8-9]。

2.瑞舒伐他汀

有研究表明[10]，在急性心肌梗死后再灌注損傷患者中，予以其瑞舒伐他汀治療，其低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油（TG）等血脂指標水平及白細胞介素（IL） 18水平顯著降低，脂聯素（APN）含量顯著提高，由此表明采用瑞舒伐他汀對急性心肌梗死后再灌注損傷患者進行治療，可有效改善其血脂指標與心功能。出現急性心肌梗死再灌注損傷可能與細胞凋亡、炎癥反應等有關，瑞舒伐他汀作為他汀類藥物具有較好的抗炎作用，可緩解患者炎癥反應，改善再灌注損傷與預后[11-12]。瑞舒伐他汀屬于選擇性HMG-CoA還原酶抑制劑，主要作用部位是肝—降低膽固醇的靶向器官，可促進LDL的吸收與分解代謝，幫助患者調節血脂指標[13]。

3.重組人腦利鈉肽

有報道指出[14]，采用重組人腦利鈉肽治療的急性心肌梗死再灌注損傷患者，其治療后的CK-MB、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌鈣蛋白（cTnT）水平均較采用常規藥物治療患者低，說明重組人腦利鈉肽有利于急性心肌梗死再灌注損傷患者改善預后。重組人腦利鈉肽是一種新型的抗心衰藥物，對心臟具有一定的保護作用，并且經靜脈給藥后可保護心臟手術對腎功能的損傷，改善患者的血流動力學。發生急性心肌梗死再灌注損傷時，可形成大量氧自由基與鈣離子，使患者發生神經電傳導紊亂[15]。經靜脈注射重組人腦利鈉肽后，能夠降低患者的氧化型低密度脂蛋白水平，減輕其氧化應激反應，減少因氧化應激反應誘導的活性氧的產生量，從而能夠調節患者的神經電傳導紊亂狀態，幫助其改善預后[16-17]。

4.替羅非班

有相關研究指出[18]，予以急性心肌梗死再灌注損傷患者采用替羅非班治療，其左室射血分數（LVEF）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平均明顯下降，說明采用替羅非班治療急性心肌梗死再灌注損傷，對患者心功能的恢復有一定的幫助。血小板全程參與急性心肌梗死再灌注損傷的過程，患者的再灌注損傷程度與其有較大的聯系[19]。替羅非班具有較強的抗血小板作用，能夠降低患者的心臟血栓負荷，減少治療過程中微血栓的脫落與栓塞，以保護患者的心功能，加快其心功能恢復速度[20-21]。

5.血府逐瘀湯

有學者提出[22-23]，發生急性心肌梗死再灌注損傷時，采用傳統西藥治療患者與采用血府逐瘀湯治療患者在治療后的左室舒張末期直徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）、左室收縮末期直徑（LVESD）對比上，后者均優于前者，說明采用血府逐瘀湯治療急性心肌梗死再灌注損傷，可有效增強患者的心功能。中醫認為，治療再灌注損傷的原則在于益氣活血、祛瘀通絡等，血府逐瘀湯方中桃仁活血祛瘀、破血生新，紅花活血通經、祛瘀止痛，二者聯合使用可有效增強活血化瘀之力，幫助患者緩解臨床癥狀，改善心功能[24-25]。

結語

綜上所述，急性心肌梗死再灌注損傷在臨床中時常發生，需通過心臟生物標志物、心臟成像技術等評估患者的心臟損傷程度，再采取相應的治療措施。根據急性心肌梗死再灌注患者的實際情況采用替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重組人腦利鈉肽、替羅非班、血府逐瘀湯等藥物，能夠在一定程度上減輕再灌注損傷，保護心臟。

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作者簡介：江翠寧（1983-12），男，壯族，廣西防城港人，本科，主治醫師，研究方向：主要從事心血管內科工作