皮疽奴卡菌感染致右腰部膿腫1例病例報告

黃秀榮，陸 爽，潘炳汛，黃 強，韋德新，韋雪琴

廣西壯族自治區河池市人民醫院檢驗科，廣西河池 547000

皮疽奴卡菌是2019年公布的感染病學名詞，又稱鼻疽奴卡菌，隸屬于奴卡菌屬[1]。1888 年 NOCARD 首次分離出奴卡菌，其后國內也有臨床病例報道[2]。奴卡菌病臨床少見，多見于免疫力低下者，近年有增長趨勢[3]。奴卡菌病由奴卡菌感染所致，該菌通過呼吸道或受損的皮膚入侵，引起肺部、皮膚、中樞系統等感染，肺為主要受累臟器，病理表現為亞急性或慢性化膿性或肉芽腫性病變[4-7]。國內以星形奴卡菌最為多見，其次為巴西奴卡菌，皮疽奴卡菌感染臨床報道極少。2018年，本院收治的1例患者，右側腰部膿腫分離出1株皮疽奴卡菌，現報道如下。

1 病例資料

1.1臨床病史 患者男性，43歲，農民，環江縣洛陽鎮玉合村人，2018年11月20日21時32分入住本院泌尿外科。患者自述于2018年10月30日因“右輸尿管結石”在本院行氣管插管全麻下右側輸尿管切開取石+雙J管置入，術程順利，術后予抗感染、降血糖、對癥支持治療，患者無畏寒、發熱，無腰痛、壓痛，術后鏡檢提示輸尿管愈合良好，病愈出院。2018年11月16日患者出現右腰腫痛，伴發熱，納差、乏力，為進一步診治入院。既往史:既往有8年銀屑病病史，目前全身可見散在色素沉著。2017年2月曾因“(1)痛風急性關節炎期； (2)痛風石；(3)2型糖尿病雙眼糖尿病視網膜病變；(4)慢性胃炎；(5)低鉀血癥；(6)腎功能損害；(7)類庫欣綜合征”在本院住院治療，病情好轉出院。否認外傷、輸血史，否認藥物或食物過敏史。

1.2主要體征 體溫36.9 ℃，脈搏100次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓94/69 mm Hg，體質量73 kg。雙腎下極未觸及，雙側輸尿管行程無壓痛，膀胱區無膨隆、無壓痛，叩診鼓音。雙腎區無叩擊痛，雙側肋脊點無壓痛及即擊痛。右腰部髂骨上方可見一大約12 cm×10 cm腫物，局部皮膚潮紅，輕壓痛，無明顯波動感。 初步診斷:右腰部腫物(膿腫?)。

1.3實驗室檢查 白細胞計數15.26×109/L↑，中性粒細胞百分數75.2%，淋巴細胞百分數21.0%，紅細胞計數3.82×1012/L↓，血紅蛋白105 g/L↓，紅細胞沉降率32 mm/h↑；糖化血紅蛋白7.6%↑；鉀3.13 mol/L↓；血漿凝血酶原時間(PT，儀器法)15.7 s↑，國際標準化比值1.33↑，活化部分凝血活酶時間(APTT，儀器法) 51.0 s↑，血漿纖維蛋白原(儀器法)6.53 g/L；尿常規:紅細胞(尿沉渣)81.40/μL↑，白細胞(尿沉渣)139.80/μL↑,上皮細胞(尿沉渣)43.30/μL↑,管型(尿沉渣)11.85/μL↑,小圓上皮細胞(尿沉渣)31.3/μL↑，病理管型(尿沉渣)6.49/μL↑，隱血(干化學)++，蛋白質(干化學)+,白細胞(干化學)250 LEU/pL↑。超敏C反應蛋白:8.3 mg/L。腎功能、肝功能、空腹血糖、降鈣素原正常。

1.4影像學檢查 泌尿系CT(與2018年11月3日片對比):(1)右輸尿管上端管頭位于右腎內；右輸尿管上段及右腎積水擴張征象消失，輸尿管上段周圍少量滲出已吸收，積氣消失。(2)右側腰部皮下軟組織內病灶較前增大；右側腹膜后引流管已拔出。

1.5細菌學檢查 2018年11月22日行右腰部膿腫切開引流。切開膿腫后見黃白色膿液引出，約100 mL,撐開后置入引流管，取引流膿液約6 mL送微生物室細菌培養。接到膿液標本后檢驗醫師先取少許直接涂片，革蘭染色鏡檢，鏡下發現革蘭染色樹枝樣分支、細長、彎曲的陽性桿菌，懷疑為奴卡菌或放線菌，見圖1。同時取少量膿液接種到麥康凱平板和血瓊脂平板上，放到36 ℃溫育箱培養。24 h未見明顯生長，48 h麥康凱平板未見細菌生長，血瓊脂平板可見黃白色細小菌落：凸起、稍干、不規則、不溶血、表面形成絨毛狀。菌落生長情況見圖2。挑取少許菌落進行涂片行革蘭染色，鏡下發現陽性、絲狀、分枝狀細長桿菌，見圖3。重取少量菌涂片進行弱抗酸染色，發現部分呈陰性，部分呈陽性，見圖4，高度懷疑奴卡菌。由于本院用的VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定儀無法對該菌做鑒定，筆者做了相關的生化管試驗。生化反應結果:觸酶(+) 、葡萄糖(+) 、阿拉伯糖(-) 、山梨醇(-) 、硝酸鹽還原(+)、尿素(+) 、七葉苷(+)，45 ℃生長，初步鑒定為奴卡菌屬。為進一步明確病原菌，筆者把轉純好的菌落送廣西壯族自治區人民醫院微生物室用質譜儀(德國Bruker飛行時間質譜儀)鑒定，鑒定結果為皮疽奴卡菌。

圖1 膿液涂片革蘭染色結果(+)

圖2 血平板菌落生長情況

1.6治療經過 因奴卡菌與常見細菌不同，其藥敏試驗的開展需要具備一定的條件，本院尚無法常規開展，所以本科室發給臨床的報告只有菌名，無藥敏試驗結果。但本科室與管床醫生溝通了該菌的藥敏性，根據CLSI標準，奴卡菌無規范性藥敏試驗，國內文獻報道大多推薦首選磺胺類藥物，以復方磺胺甲噁唑單藥治療最多；隨著抗菌藥物的發展，阿米卡星、頭孢曲松、亞胺培南、利奈唑胺等抗菌藥物也被推薦用于奴卡菌病的治療[8]。給予患者復方磺胺甲噁唑(0.4 g∶80 mg)3片，每8小時1次，口服抗炎。2018年11月28日患者病情穩定，訴右腰部疼痛減輕，紅腫較前明顯好轉，患者既往有糖尿病、痛風病史，經內分泌科會診后建議轉科治療，征得患者同意后轉入內分泌科進一步治療。轉入后檢查，血常規：正常；尿常規：蛋白質(干化學)+,白細胞(干化學)75 LEU/pL↑；糖化血紅蛋白7.2%↑；腎功能:肌酐222 μmol/L↑，其余腎功能指標正常；甲狀腺功能、肝功能、糖化血清蛋白測定、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、RF測定未見明顯異常。轉科后繼續抗炎止痛、堿化尿液、降糖、改善循環等治療，病情好轉，血糖控制尚可。右臀部切口未達臨床治愈水平，需繼續抗感染治療，但患者要求出院。2018年12月3日予辦理帶藥出院，同時醫生建議回當地醫院繼續抗感染治療，定期換藥。出院時患者右腰部傷口稍感觸痛，但較前明顯好轉，傷口閉合，無滲出，仍紅腫。出院診斷:(1)痛風急性關節炎期痛風石；(2)右腰臀部膿腫；(3)2型糖尿病；(4)右輸尿管切開取石術后；(5)慢性腎臟病4期；(6)類庫欣綜合征。

圖3 菌落涂片革蘭染色結果(+)

圖4 菌落涂片弱抗酸染色結果(弱陽性)

2 討 論

奴卡菌為革蘭陽性、需氧、絲狀分枝桿菌，屬放線菌，具有抗酸性，普遍存在于自然界，泥土、草叢均有分布，引起的人類疾病不多，屬機會致病菌，多為外源性感染[9]。目前已發現80多種奴卡菌，各地區分布不同，美國以星形奴卡菌為主，其次是皮疽奴卡菌和巴西奴卡菌；我國臺灣地區報道以巴西奴卡菌最常見，其次是皮疽奴卡菌和蓋爾森基興奴卡菌[4]；我國大陸分離最多的是星形奴卡菌和巴西奴卡菌。奴卡菌以多種方式侵入人體，皮膚是常見的侵入部位，如耕作、皮外傷、動物叮咬等[10]。奴卡菌病好發于免疫功能低下的患者，如惡性腫瘤、長期使用皮質類固醇、器官移植、慢性肝腎病、糖尿病和免疫性疾病等患者[6]。該案例為糖尿病和慢性腎臟病患者，長期使用免疫抑制劑，是皮膚奴卡菌病的常見危險因素之一。

奴卡菌病是一種少見的人類感染，全球均有報道。以肺部感染多見，表現為咳嗽、發熱，膿性痰，嚴重者可引發胸腔積液，CT檢查可見浸潤性病變、實變影[11]。其次是皮膚感染，主要表現為患者皮膚膿腫、膿皰。皮膚感染臨床表現非特異性，找到病原體才能明確診斷。多數奴卡菌繁殖速度慢，血平板35 ℃培養2～7 d才長出細小菌落。但皮疽奴卡菌不同，它生長較快，該病例膿液培養48 h即可見黃白菌落，菌落不很干燥，也不很硬，用接種環較容易刮起,轉種血平板約30 h就可見較大的菌落。

奴卡菌的治療主要是采取抗菌藥物聯合治療的方案，國內文獻大多推薦首選磺胺類藥物，若對磺胺類藥物耐藥或過敏者，可用米諾環素、多西環素、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢曲松、頭孢吡肟等替代治療或聯合用藥治療[12]。療程根據感染程度、免疫抑制條件及臨床癥狀而定，最長2年，最短7 d。《熱病-桑福德抗微生物治療指南(新譯第41版)》對療程做了推薦：正常免疫功能3個月，免疫抑制6個月。感染灶局限，則預后較好。本例患者用5 d的復方磺胺甲噁唑+頭孢哌酮/舒巴坦聯合治療，傷口明顯好轉，但未完全痊愈，遺憾的是患者未按醫生要求繼續住院治療，從而未知后來的恢復情況。

3 小 結

近年來由于抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛應用，奴卡菌分離率逐年增高。奴卡菌病臨床表現無特異性，又與結核、真菌感染相似，加上病原體培養分離時間長，臨床不易診斷，易造成漏診、誤診，若不及時治療，則會錯過患者最佳治療時機。而病原學檢查是確診奴卡菌病的重要依據，所以檢驗人員在細菌學檢驗中，既要有扎實的理論基礎，又要認真、細致，有高度的責任心。