245例急性膽囊炎患者膽汁中病原菌及其耐藥性分析

魏占成

河南省禹州市人民醫院檢驗科/許昌市感染性疾病病原體研究重點實驗室(分實驗室)，河南許昌 461670

膽囊炎是肝膽系統較常見的疾病之一，發病率較高[1]。急性膽囊炎多為結石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致，可能引起嚴重的并發癥而危及患者生命[2]。健康人膽汁中是無菌的，膽總管結石患者，尤其是出現膽道梗阻時，常伴有膽道感染。當膽囊或膽管出現梗阻時，則可能導致腸源性細菌感染[3]，即腸道細菌可通過膽管至膽囊，也可以由血液或淋巴途徑到達膽囊，引起膽囊感染。膽囊切除術是急性膽囊炎的根本治療方法[4-5]。近年來，隨著抗菌藥物的頻繁使用，膽道感染的病原菌種類及細菌耐藥性也在不斷發生變化[6-7]；對于感染性疾病的治療，不同地區臨床用藥習慣不同，可能導致不同區域有各自的細菌分布及抗菌藥物耐藥性特點，及時了解當地膽道感染細菌分布及藥物敏感性特點，對臨床用藥有重要指導意義。本文對本院收治的急性膽囊炎患者膽汁標本微生物學檢驗結果進行了分析，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據，以供臨床治療參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年3月在本院住院的急性膽囊炎患者722例，其中2017年119例，2018年176例，2019年155例，2020年219例，2021年1-3月53例。

1.2儀器與試劑 法國生物梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統；DL-96自動細菌鑒定系統(珠海迪爾生物科技有限公司生產)；細菌鑒定系統配套的細菌藥敏測試卡(Oxoid Limited/奧克歐德有限公司生產)。質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌 ATCC29212購自杭州濱和微生物試劑有限公司。

1.3方法

1.3.1標本采集 患者在膽囊切除術中按照無菌操作規程，采用穿刺法抽取膽汁1～10 mL，置于螺旋帽無菌容器內送檢。

1.3.2細菌培養與藥敏試驗 將膽汁用普通離心機(3 000 r/min)離心15 min，去除上層液體，剩余約1 mL液體混勻，取沉淀物接種于血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，置于35 ℃環境中孵育，按照《全國臨床檢驗操作規程》進行操作[8]。培養18～24 h，觀察菌落形態并進行涂片革蘭染色，按照自動細菌鑒定藥敏分析系統說明書操作，分別用相應的細菌或真菌鑒定及藥敏測試板卡進行細菌鑒定和藥敏試驗，若無細菌生長，繼續孵育至48 h；日常工作中使用質控菌株對細菌培養、染色、鑒定及藥敏試驗全程進行質量控制。依據美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)抗微生物藥物敏感性試驗標準，判定藥物敏感或耐藥。

1.4統計學處理 使用WHONET5.6軟件，對病原菌的分布及藥敏試驗結果進行數據處理及統計分析,計數資料以例數或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1病原菌檢出率及患者情況 722例患者中245例檢出病原菌，病原菌檢出率為33.9%，共檢出病原菌249株，其中4例各檢出2株病原菌。檢出病原菌的245例患者中男123例、女122例，年齡34～98歲、中位年齡65.1歲，34～<66歲組113例，66～98歲組132例。

2.2病原菌分布 249株病原菌中革蘭陰性菌217株(87.1%)，革蘭陽性菌31株(12.4%)，真菌1株(0.4%)。革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌117株(47.0%)、肺炎克雷伯菌38株(15.3%)、陰溝腸桿菌12株(4.8%)、弗勞地檸檬酸桿菌11株(4.4%)和產酸克雷伯菌7株(2.8%)；革蘭陽性菌主要為屎腸球菌15株(6.0%)、糞腸球菌9株(3.6%)和金黃色葡萄球菌2株(0.8%)；真菌為白假絲酵母菌1株(0.4%)。從34～<66歲組患者標本共分離病原菌115株，從66～98歲組患者標本共分離病原菌134株，主要病原菌均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，兩組間病原菌分布差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 病原菌種類分布及構成比

續表1 病原菌種類分布及構成比

2.3病原菌耐藥性

2.3.1重點耐藥監測指標細菌 檢出的117株大腸埃希菌中，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)者37株，占31.6%；肺炎克雷伯菌38株，產ESBLs者4株，占10.5%；產酸克雷伯菌7株，產ESBLs者1株，占14.3%；檢出的2株金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1株，占50.0%；檢出的24株腸球菌中，未發現對萬古霉素耐藥的腸球菌；檢出的革蘭陰性細菌中，對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的大腸埃希菌1株，占0.85%(1/117)。

2.3.2病原菌對抗菌藥物的耐藥率 分離出的革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、復方磺胺甲噁唑和頭孢曲松耐藥率較高，分別為75.0%、55.0%、46.7%、41.8%和39.8%；對頭孢他啶、左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，分別為20.2%、19.4%、16.8%、6.5%、2.3%、1.2%；對阿米卡星、亞胺培南耐藥率最低，均為0.9%。革蘭陰性菌對部分抗菌藥物的耐藥率，在66～98歲組高于34～<66歲組，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

分離出的革蘭陽性菌對紅霉素、四環素、青霉素耐藥率較高，分別為48.4%、35.5%、32.3%；對利福平、左氧氟沙星、氨芐西林耐藥率較低，分別為25.9%、12.9%、8.3%；對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥率最低，均為0.0%。見表3。

表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率[%(n/n)]

續表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率[%(n/n)]

表3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率[%(n/n)]

3 討 論

通過以上數據分析，本研究急性膽囊炎患者膽汁中病原菌主要是腸桿菌科細菌，其次是腸球菌屬細菌(屎腸球菌、糞腸球菌)，細菌的分布與文獻[9-11]報道基本相符。患者膽汁中檢出1株真菌(白假絲酵母菌)，應引起臨床的重視，近年來，真菌引起的感染逐年增多[12]。

本研究細菌藥敏試驗結果顯示，革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感性很高，其次對β-內酰胺酶抑制劑復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦也有較高敏感性。革蘭陰性菌對第3代頭孢菌素類頭孢曲松和磺胺類的復方磺胺甲噁唑耐藥率相對較高，對青霉素類氨芐西林及第1、2代頭孢菌素類頭孢唑啉、頭孢呋辛耐藥率較高。革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率均為0.9%，而對第1、2、3代頭孢菌素耐藥率較高，主要是由于細菌產生了ESBLs或頭孢菌素酶[13]。因為阿米卡星的不良反應[14]，臨床抗感染治療中較少應用，這是病原菌對其敏感性較高的原因之一。革蘭陰性菌對部分抗菌藥物的耐藥率在66～98歲組高于34～<66歲組，但差異無統計學意義(P>0.05)，該現象應引起大家注意，選擇抗菌藥物時要評估患者的年齡因素。以上數據顯示，有31.6%大腸埃希菌、10.5%肺炎克雷伯菌、14.3%產酸克雷伯菌產ESBLs，這給臨床抗感染治療增加了困難。腸桿菌科肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類藥物的耐藥率逐年增高[15]，應引起大家重視。革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氨芐西林和左氧氟沙星敏感性較高，對青霉素、紅霉素、四環素敏感性較低。上述革蘭陽性菌主要是腸球菌屬的屎腸球菌和糞腸球菌。腸球菌屬細菌對氨基糖苷類(除高濃度外)、頭孢菌素類、克林霉素、甲氧芐啶和復方磺胺天然耐藥，即使體外顯示抗菌活性，但臨床治療無效，因此不能報告敏感[16]。在膽囊切除術的抗菌藥物預防用藥及抗感染經驗用藥時，臨床醫生應參考本地區膽道感染病原菌分布及細菌耐藥特點選擇敏感藥物治療。

根據以上統計分析提示，臨床醫生在得到微生物學檢驗結果前，對無基礎疾病且近期未使用抗菌藥物的患者，可選用氨芐西林/舒巴坦等；有近期抗菌藥物使用史的，建議首先選用哌拉西林/他唑巴坦及氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星等；對嚴重感染的患者可考慮選用頭孢哌/酮舒巴坦及碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南；對懷疑有革蘭陽性球菌感染者，應首選青霉素類藥物，懷疑有耐藥菌感染或重癥感染者可選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。抗感染治療時，根據膽汁細菌藥敏試驗結果，選擇抗菌藥物治療是最佳方案。臨床診療中，應及時采集膽汁標本進行微生物學檢驗，根據細菌藥敏試驗結果指導臨床合理使用抗菌藥物，預防多重耐藥菌產生。