品管圈活動在提高放射危急值報告準確率中的應用

程 禹，黃婷婷，楊利霞

復旦大學附屬中山徐匯醫院/徐匯區中心醫院放射科，上海 200031

“危急值”最早是應用于醫學檢驗之中，表明患者檢驗結果中出現的異常指標，說明患者處于或正處于具有生命危險的危急狀態，此時檢驗醫師應立即通知臨床醫師告知危急值內容和潛在風險[1-3]，臨床醫師需要立即對患者進行適當的醫學干預，挽救患者生命，否則可能會出現較為嚴重的后果，延誤患者的最佳救治時機。當前各醫技和臨床科室都有自己行業的危急值診斷標準[4-5]。而放射報告危急值內容主要集中在影像報告書寫過程中發現可能危及患者后續生存或生活質量的危急指標，此時也應立即通知臨床或相關科室進行有效的臨床干預[6-7]。品管圈活動是由同一現場的人員自發組織，通過規范化流程和步驟進行管理，以期得到規范化管理或改善服務質量的現代化管理工具之一，目前已經廣泛應用于醫療衛生的各個方面[8-11]。本研究以提高放射危急值報告準確率為主題，充分運用品管圈質量管理工具，旨在提高放射危急值報告質量和準確率，為后續患者規范診療提供可靠的影像學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過收集品管圈活動前(2019年9—12月)和活動后(2020年4—6月)放射科記錄的危急值報告資料，分別統計品管圈活動前后放射危急值報告準確率并進行分析。

1.2品管圈實施

1.2.1組圈 2018年12月首次成立放射科品管圈小組，由放射科住院及以上醫師7名，主管技師3名，共10人組成，并以住院總醫師為圈組組長，技術組組長為副組長，科主任為輔導員。取圈名為“撲影”圈，用動詞“撲”形象化表示急切，精準捕捉影像細節，為患者爭分奪秒，以最大程度提供高效精準的影像診療依據并服務于臨床，最終改善患者生活質量。圈活動平均每周舉行一次，均由圈長主持。

1.2.2主題選定 全體圈組成員運用頭腦風暴，綜合羅列5個圈活動主題，分別以領導重視程度、圈能力、重要性、迫切性、本期達成性共5個維度對各主題進行評價打分，每項按“5分/3分/1分”評價法進行評分，總分最高的選定為本期活動主題。本次主題為提高放射危急值報告準確率。

選定該主題對于患者而言，能及時得到精準的影像診療依據，顯著提高生活質量；對于科室而言，提高軟硬件水平，提升診療和服務能級；對于同仁而言，正確把握危急值報告指征，提高行業服務水平；對于醫院而言，加強各科室間協調溝通，提高運行效率。

1.2.3現狀調查及原因分析 通過回顧性查閱2019年9—12月放射危急值記錄本記錄的危急值共233例。經兩名放射科主任醫師(工作年限>25年)再次審核確定危急值內容，發現其中危急值報告準確例數為169例，缺點例數64例，準確率為72.53%。

通過調查和對危急值報告缺點數的討論分析，全體圈員認為危急值指征掌握不準確、危急值臺賬記錄不規范、影像歸檔和通信系統(PACS)信息記錄不完整和臨床通報不及時為主要原因。設計查檢表，將64例缺點例數進行歸類分析并繪制改善前柏拉圖，根據80/20法則，本次圈活動將改善重點設定為危急值指征掌握不準確和危急值臺賬記錄不規范兩項。

1.2.4目標設定 依據現況分析，活動前放射危急值報告準確率為72.53%。根據品管圈活動計算公式：目標值=現況值+(標準值-現況值)×改善重點×圈能力，計算得出活動后目標值為92.39%，改善幅度為27.38%。

1.2.5解析 運用特性要因圖法(魚骨圖)，從人、物、法、環4個方面分別分析“放射危急值指征掌握不準確”和“危急值臺賬記錄不規范”的主要原因，按照“5分/3分/1分”評價法進行打分，根據80/20原則，總分32分以上為要因。經過圈小組充分討論和分析，部分要因進行合并，共計得出8項要因，分別為危急值制度知曉率低、危急值記錄本不規范、報告醫師經驗不足、危急值通報流程不規范、報告醫師責任心不足、危急值記錄本不翔實、危急值制度不夠詳細、危急值記錄本放置不固定。

設計真因查檢表，通過對危急值報告缺點例數現場、追溯和圈組再討論分析，進行真因驗證，繪制柏拉圖。根據80/20原則，得出“危急值制度知曉率低”“危急值記錄本不規范”“報告醫師經驗不足”和“危急值通報流程不規范”共4項真因。見表1。

表1 影響危急值報告準確率真因查檢表

1.2.6對策制訂與實施 針對以上4項真因，全體圈員積極獻言獻策，剖析細節，制訂對策擬定評分表，依可行性、經濟性和達成性進行評分，并最終選定4條具體可實施對策，且每項對策均有圈組專人具體負責實施，并依次按照計劃(Plan，P)、實施(Do，D)、確認(Check，C)和處置(Action，A)進行，對存在的問題持續進行優化改進。

對策一，修改完善危急值制度，經科室質量管理小組全體成員研究討論通過，形成有依據、可落實的危急值制度；對策二，修改、完善危急值記錄本和PACS模塊，采用科學設計的新版危急值記錄本和PACS模塊，提高危急值手工記錄和信息記錄的規范率；對策三，進行危急值制度和內容培訓，通過多次有效培訓，提高危急值制度知曉率、危急值內容規范率和青年醫師相關經驗；對策四，進行危急值與臨床協作綜合演練，通過與臨床相關科室間密切協同配合演練，加深對彼此間流程和內容的相互了解，提高危急值通報效率和規范率。

2 結 果

2.1有形結果 通過對各項對策的有效推進和實施，再次收集2020年4—6月放射危急值記錄本記錄的危急值共98例，其中危急值準確例數92例，缺點例數6例，危急值報告準確率為93.88%。通過此次品管圈活動放射危急值報告的準確率由活動前的72.53%提高到活動后的93.88%，圈活動的目標達成率為101.61%，進步率為29.44%，活動效果明顯。見表2。

表2 品管圈活動前、后放射危急值準確例數、缺點例數比較

2.2無形結果 采用自制評分表，每位圈員對解決問題能力、個人素質修養、溝通協調能力、責任心、自信心、團隊合作能力和品管圈手法掌握程度7個方面進行自我評價，每項最高5分，最低1分。自評結果繪制成雷達圖，顯示全體圈員各項能力均有提高，其中以解決問題能力、團隊合作能力和品管圈手法掌握程度3項提高最明顯。

3 討 論

放射危急值是放射科日常工作和醫療質量管理改進中極為重要的環節，也是青年醫師從事放射報告書寫過程中重要的職業考驗。但由于當前醫患矛盾的日趨嚴峻和院內崗位責任從嚴處理，常規報告書寫工作負荷較重和書寫疲勞，以及青年醫師崗位經驗不足和責任心不夠等多種原因影響，往往容易造成假性危急值報告過多和過度，從而導致患者滿意度和臨床信任度下降[12-14]。因此在放射危急值報告書寫的改進中，更應關注危急值報告內容和質量，提高危急值報告準確率。

在本次品管圈活動中，筆者回顧性分析了品管圈活動前放射危急值記錄本中記錄的233例危急值，經科室兩位主任醫師再次審核確定，危急值準確例數為169例，準確率僅72.53%，危急值報告缺點例數為64例，并詳細分析這64例危急值出現原因并進行歸納總結，發現危急值指征掌握不準確和危急值臺賬記錄不規范是主要原因。危急值指征是指具備影響患者預后或在生命過程中起關鍵性作用的可量化指標，如大小、面積、體積、占比、新/舊、急性期、影響預后、影響生命等，科學、準確地對危急值指征進行判讀是衡量危急值正確與否的決定性因素。而危急值臺賬記錄本是記錄、跟蹤和追溯危急值內容的重要記錄手段。在本研究之中，筆者首先通過文獻分析的方法[15-16]，再結合自身工作經驗，分析得出危急值指征掌握不準確的因素包括制度不完善、制度知曉率低、基礎理論掌握不足、記錄本不規范、與臨床溝通不暢、責任心不足和監管不到位等。危急值臺賬記錄不規范的主要原因包括記錄不翔實、基礎理論掌握不足、追蹤不到位、責任心不足、與臨床溝通不暢和缺乏管理監督等。因此在優化提高放射危急值報告準確率的工作之中，要加強制度的建立、管理和實施，強化崗位人員基礎理論教育和崗位職責，加強部門間溝通與協調，定期進行監督和管理，逐步提高放射危急值報告的質量和準確率。同時在提高放射危急值報告準確率中，也應避免放射危急值報告漏報率的升高，逐步優化改善PACS系統和陽性危急值記錄信息化記錄流程，加強崗位職責的培訓和管理，減少危急值漏報率。

在本次品管圈活動中，全體圈員積極參與，積極獻言獻策，充分利用頭腦風暴，繪制標準甘特圖、流程圖、柏拉圖、查檢表、魚骨圖、對策擬定表和雷達圖等質量管理工具明確了影響危急值報告準確率的主要原因，并密切結合實際，制訂具體可實施對策[9]，使放射危急值報告準確率由活動前的72.53%提高至活動后的93.88%，圈活動的目標達成率為101.61%，進步率為29.44%，活動效果明顯[17-19]。當然，在品管圈的具體實施中也存在品管圈手法和運用不嫻熟，危急值內容相對單一，覆蓋系統不全面，人員參與和主觀意識較強等因素的影響。但可以肯定的是，科學運用品管圈等質量管理工具可以系統化、規范化、流程化地解決放射日常工作中的潛在問題，最終提高放射服務內容和質量。