天津市某三甲醫院2018-2020年血培養常見病原菌的分布特征及其耐藥性變遷*

李曉霞，賈艷會，王宇凡，倪 強，王俊義，劉樹業△

1.天津市第三中心醫院預防保健處/天津市人工細胞重點實驗室/衛生部人工細胞工程技術研究中心，天津 300170；2.天津市第三中心醫院ICU，天津 300170

血流感染是一種嚴重的全身感染性疾病，指病原微生物侵入血液循環，在血液中繁殖并產生和釋放毒素等代謝產物，誘導細胞因子釋放，從而引起全身感染、中毒和全身炎性反應。血流感染患者病情較嚴重，住院時間較長，病死率較高[1]。血培養作為診斷血流感染的金標準，可為臨床診斷血流感染、合理使用抗菌藥物提供準確、可靠的依據。然而，由于血培養所需的時間較長，為控制感染，經驗用藥在臨床上普遍存在。經驗用藥有時不僅會使療效降低，而且會加重細菌耐藥性，從而錯過治療和搶救的時機。有研究表明，不恰當的經驗性抗菌藥物治療是增加病死率的獨立危險因素，且多發生在由金黃色葡萄球菌或腸桿菌引起的血液感染患者[2]。不同地區和醫院，血培養病原菌分布不盡相同，耐藥譜也各有差異。因此了解所在醫院病原菌分布及耐藥情況對指導臨床合理用藥至關重要。本研究對本院2018-2020年從臨床送檢的血培養陽性標本中檢出的病原菌及其耐藥情況進行回顧性分析，旨在為臨床經驗用藥提供參考，為合理用藥提供依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1標本及菌株來源 回顧性分析天津市第三中心醫院2018-2020年臨床送檢的血培養陽性標本，剔除同一患者連續檢測出的重復菌株，剔除已確認為污染菌者。污染菌的排除標準如下：在外周靜脈穿刺時，局部皮膚消毒不徹底或采血技術不規范；血培養陽性報告時間與接種的標本中細菌的原始量呈反比關系；兩套血培養只有單瓶培養陽性。

1.2菌株分離與鑒定 血培養采用法國生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D全自動血培養儀及配套血培養瓶；菌種鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定儀。血培養參照《全國臨床檢驗操作規程》和《臨床微生物學血培養操作規范》[3]進行操作。

1.3藥物敏感性試驗 藥物敏感性試驗采用法國生物梅里埃公司BioFosun-Ⅱ 微生物鑒定藥物敏感性分析系統。藥物敏感性試驗的操作、折點及結果的判定參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2016版的推薦標準[4]。所用質控菌株為金黃色葡萄球菌ATTCC25923、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4統計學處理 采用WHONET 5.6軟件進行耐藥性統計分析，采用SPSS 21.0軟件進行數據處理，計算資料以例數、百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1病原菌分布及變化趨勢 2018-2020年血培養陽性標本中共分離非重復菌株925株，其中革蘭陰性菌最多，共471株，占50.92%；革蘭陽性菌414株，占44.76%；真菌40株，占4.32%。革蘭陰性菌以大腸埃希菌(158/925，17.08%)、肺炎克雷伯菌(140/925，15.14%)及鮑曼不動桿菌(41/925，4.43%)為主；革蘭陽性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)(151/925，16.32%)為主，其次為金黃色葡萄球菌(52/925，5.62%)。CNS中表皮葡萄球菌(83/925，8.97%)檢出率最高，其次為人葡萄球菌(68/925，7.35%)。2018-2020年病原菌菌株數量的趨勢性變化見表1。

2.2主要病原菌對常見抗菌藥物的耐藥性

2.2.1大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況 大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉的耐藥率較高，平均耐藥率分別為82.28%、65.82%、57.59%；2019年對慶大霉素和頭孢他啶的耐藥率均低于2018年(P<0.05)；對碳青霉烯類及含酶抑制劑類藥物較為敏感，3年間尚未發現有耐亞胺培南、厄他培南和美羅培南的大腸埃希菌菌株。有耐亞胺培南、厄他培南和美羅培南的肺炎克雷伯菌菌株，平均耐藥率分別為25.71%、25.71%和26.43%。見表2。

表1 2018-2020年血培養檢出的病原菌分布[n(%)]

表2 2018-2020年血培養分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.2鮑曼不動桿菌耐藥情況 鮑曼不動桿菌對慶大霉素、頭孢類(頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松)、喹諾酮類(環丙沙星、左氧氟沙星)和碳青霉烯類(美羅培南、亞胺培南)的平均耐藥率均較高。2019年對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均低于2018年和2020年(P<0.05)。鮑曼不動桿菌對妥布霉素的耐藥率由2018年的33.33%升高至2020年的90.91%，差異有統計學意義(P<0.05)。在2019年和2020年均出現了耐替加環素的鮑曼不動桿菌菌株。見表3。

2.2.3CNS耐藥情況 表皮葡萄球菌和人葡萄球菌對氨芐西林和青霉素G的耐藥率最高，人葡萄球菌對氨芐西林和青霉素G的平均耐藥率均為92.65%。表皮葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率3年間差異均無統計學意義(P>0.05)。人葡萄球菌對利福平的耐藥率由2018年的5.88%增加到2020年的50.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.2.4金黃色葡萄球菌耐藥情況 金黃色葡萄球菌對氨芐西林和青霉素G的耐藥率最高，平均耐藥率均為86.54%。金黃色葡萄球菌在2019年和2020年對紅霉素的耐藥率均高于2018年的耐藥率，差異有統計學意義(P<0.05)；對其他常見抗菌藥物的耐藥率3年間無差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表3 2018-2020年血培養分離的鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 2018-2020年血培養分離的CNS對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

續表4 2018-2020年血培養分離的CNS對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表5 2018-2020年血培養分離的金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

血流感染是一種具有較高病死率的感染性疾病，也是重癥監護室發生的較嚴重的并發癥[5]。血流感染可造成嚴重的后果，如延長患者住院時間，加重患者和社會經濟負擔，甚至導致患者死亡。宿主的免疫狀態、初始抗菌藥物的選擇、是否留置中心靜脈導管及留置時間長短等均與血流感染有關。引起血流感染的病原菌及其耐藥譜也在不斷發生變化[6-7]。血培養是診斷血流感染的金標準，準確的病原菌鑒定及其耐藥譜分析對疾病的診斷和治療至關重要。本研究顯示，2018-2020年該院引起血流感染的病原菌主要為革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌，真菌引起的血流感染相對較少，與國內報道的血培養檢出病原菌的分布特點較為一致[6-7]。3年中革蘭陰性菌中檢出率位居前兩位的為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌中CNS最多，其次為金黃色葡萄球菌和屎腸球菌，與近期相關文獻報道一致[7-8]。

本研究結果顯示，大腸埃希菌對碳青霉烯類及含酶抑制劑類藥物較為敏感，3年間尚未發現有耐亞胺培南、厄他培南和美羅培南的大腸埃希菌菌株；對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉的耐藥率較高，平均耐藥率分別為82.28%、65.82%、57.59%。劉樂平等[6]研究顯示肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢，雖然本研究顯示肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率3年間無明顯差異，但其對亞胺培南和厄他培南的平均耐藥率均為25.71%，與劉樂平等[6]的報道比較接近。產生碳青霉烯酶是腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的高耐藥率是不可忽視的問題，如何控制耐藥率進一步上升，值得重視[9]。

本研究中3年間鮑曼不動桿菌(41株，4.43%)所占比例已超銅綠假單胞菌(30株，3.24%)，成為引起血流感染最主要的非發酵菌。鮑曼不動桿菌耐藥機制的多樣性及臨床侵入性操作和抗菌藥物的廣泛使用，已使鮑曼不動桿菌由多藥耐藥性發展至泛耐藥性或“全”耐藥性[10]。本研究顯示，鮑曼不動桿菌對慶大霉素、頭孢類、喹諾酮類和碳青霉烯類藥物均有較高的耐藥率，但對米諾環素和替加環素耐藥率較低，分別為12.20%和7.32%；對妥布霉素的耐藥率由2018年的33.33%升高至2020年的90.91%；在2019年和2020年均出現了耐替加環素的鮑曼不動桿菌菌株。嚴重的耐藥使鮑曼不動桿菌感染治療難度增加，患者病死率升高、住院時間延長[11]，因此對鮑曼不動桿菌所致的血流感染，臨床應緊密結合藥敏試驗結果，選擇有效的抗菌藥物，以減少耐藥菌株的傳播。

革蘭陽性球菌中分離率最高的為表皮葡萄球菌和人葡萄球菌等CNS，共151株，占16.32%。CNS對氨芐西林和青霉素G的耐藥率最高，表皮葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率3年間差異均無統計學意義(P>0.05)；人葡萄球菌對氨芐西林和青霉素G的耐藥率較高，平均耐藥率均為92.65%，人葡萄球菌對利福平的耐藥率由2018年的5.88%上升至2020年的50.00%(P<0.05)。CNS是臨床上重要的條件致病菌[12]，寄生于人體皮膚和黏膜及周圍環境中，隨著各種侵入性檢查及治療的廣泛應用，CNS已成為醫院獲得性感染的重要致病菌[13]。因此進行血培養時必須嚴格進行無菌操作，規范血培養送檢，以提高血培養的準確率。血培養分離的CNS是污染菌還是致病菌，還應結合多瓶培養結果、血培養報陽時間、患者臨床癥狀和其他臨床資料如降鈣素原等綜合判斷[14]。金黃色葡萄球菌對氨芐西林和青霉素G的耐藥率最高，平均耐藥率均為86.54%。金黃色葡萄球菌在2019年和2020年對紅霉素的耐藥率均高于2018年的耐藥率(P<0.05)，對其他常見抗菌藥物的耐藥率3年間差異均無統計學意義(P>0.05)。3年間未出現耐萬古霉素、米諾環素和利奈唑胺的葡萄球菌菌株。金黃色葡萄球菌對紅霉素的耐藥率在2019年最高，為61.90%。2020年未發現對復方磺胺甲噁唑耐藥的金黃色葡萄球菌菌株，可能與該藥物在臨床上使用較少有關。

綜上所述，本院2018-2020年血培養陽性標本中檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌的分離率最高，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦較敏感，2019年對慶大霉素和頭孢他啶的耐藥率均低于2018年，對其余抗菌藥物耐藥率在3年間變化不大。鮑曼不動桿菌耐藥形勢嚴峻，對頭孢類和碳青霉烯類藥物耐藥率均較高，對替加環素和米諾環素較為敏感，從2019年開始出現耐替加環素的菌株，應引起臨床高度重視。革蘭陽性菌中CNS和金黃色葡萄球菌分離率較高。臨床上應規范血培養操作規程，對血流感染病原菌分布及其耐藥性進行監測，根據細菌鑒定及藥敏結果合理使用抗菌藥物，對血流感染的臨床診治及院內感染的防控有重要意義。