464例14歲以上感染性腹瀉患者的臨床特征分析*

陳彩萍，謝 平，白 茹，劉純波，趙 暉，劉亮明

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院感染科，上海 201600

感染性腹瀉是世界性高發(fā)傳染病，多指除霍亂、阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的病毒、細(xì)菌、真菌和原蟲等病原體引起的感染性疾病，給人類健康帶來(lái)很大威脅[1]，因腹瀉導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相當(dāng)嚴(yán)重[2-3]。1989年我國(guó)《傳染病防治法》把感染性腹瀉列為丙類傳染病。在我國(guó)，感染性腹瀉的發(fā)病率一直居腸道傳染病的首位，已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[4]。目前感染性腹瀉的防治工作與任務(wù)較為艱巨。為了解本地區(qū)感染性腹瀉的病原學(xué)及其臨床特征，本研究對(duì)本院2018—2020年腸道門診14歲以上急性感染性腹瀉的病原學(xué)及其臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以期為該病的臨床治療及防控決策提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年12月在本院腸道門診已明確診斷的14歲以上急性感染性腹瀉464例患者的病原學(xué)及其臨床特征，其中2018年149例，2019年222例，2020年93例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 271-2007)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>14歲；腹瀉≥3次/天，伴有糞便性狀異常，表現(xiàn)為黏液便、糊便、水樣便或膿血便，可伴有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐癥狀；大便培養(yǎng)病原檢測(cè)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒等感染性腹瀉；就診前已給予抗菌、益生菌制劑、蒙脫石散等藥物干預(yù)；伴有免疫缺陷性疾病，服用免疫抑制劑、抗腫瘤藥物；病程≥2周。

1.2方法 收集所有患者的基本資料，如性別、年齡、職業(yè)及發(fā)病前飲食；統(tǒng)計(jì)病情數(shù)據(jù)記錄情況，如癥狀、發(fā)病季節(jié)分布等。病原學(xué)檢測(cè)：采集所有患者用藥前糞便(稀便、水樣便、黏液便、膿血便均可)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，并進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 每例患者均建立病歷信息表，應(yīng)用Excel表格對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1急性感染性腹瀉病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.1.1病原學(xué)檢出情況 464份糞便標(biāo)本中，細(xì)菌檢出率為74.14%，病毒檢出率為25.00%，病毒+細(xì)菌為0.86%。見表1。觀察時(shí)間段內(nèi)未檢測(cè)出寄生蟲。2018年、2019年和2020年檢出的細(xì)菌主要是空腸彎曲菌、副溶血性弧菌和沙門菌，檢出的病毒主要是諾如病毒、輪狀病毒和札如病毒。見表2。

表1 464例急性感染性腹瀉病原體檢出結(jié)果[n(%)]

2.1.2不同季節(jié)主要病原體構(gòu)成比 按照發(fā)病季節(jié)如春季(3—5月)、夏季(6—8月)、秋季(9—11月)和冬季(12月至次年2月)劃分，細(xì)菌感染性腹瀉主要分布于夏秋季。經(jīng)比較，夏秋季病例明顯高于春季(χ2=27.946，P<0.05)和冬季(χ2=43.046，P<0.05)，不同季節(jié)檢出的各細(xì)菌構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.353，P<0.05)；病毒感染性腹瀉主要分布于春冬季，明顯高于夏季(χ2=47.241，P<0.05)和秋季(χ2=20.629，P<0.05)，但不同季節(jié)檢出的各病毒構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.143，P>0.05)。見表3。

2.1.3各年齡組患者的主要病原學(xué)分布 細(xì)菌感染性腹瀉中空腸彎曲菌、副溶血性弧菌和沙門菌感染主要集中在>20～50歲。病毒感染性腹瀉中諾如病毒、札如病毒感染主要集中在>20～50歲，輪狀病毒感染主要集中在>30～60歲。見表4。

表2 464例急性感染性腹瀉主要細(xì)菌、病毒檢出結(jié)果[n(%)]

表3 急性感染性腹瀉不同季節(jié)主要病原體的構(gòu)成比[n(%)]

2.2急性感染性腹瀉臨床特點(diǎn)

2.2.1性別、年齡分布 464例急性感染性腹瀉患者中男265例、女199例，年齡>14～90歲，平均年齡(40.87±14.00)歲，主要集中于>20～60歲，占78.02%。不同性別患者年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.69，P>0.05)。見表5。

表4 不同年齡段的急性感染性腹瀉患者主要病原體的構(gòu)成比[n(%)]

表5 464例急性感染性腹瀉患者性別、年齡分布[n(%)]

2.2.2職業(yè)分布 464例患者以普通工人最多，共103例，占22.20%；其次是退休人員，為81例，占17.46%；干部職員78例，占16.81%。這3類職業(yè)人群累計(jì)發(fā)病262例，占總病例的56.47%。

2.2.3臨床特征 6種主要病原體感染引起的腹瀉以水樣便為主，占78.63%(287/365)，其次為稀薄便和黏液、膿血便；腹瀉次數(shù)以3～5次/天為最多，占41.37%(151/365)，其次為6～9次/天占37.81%(138/365)，≥10次/天占20.82%(76/365)；伴隨癥狀中腹痛占76.44%(279/365),發(fā)熱占35.62%(130/365)，惡心占41.64%(152/365),嘔吐占27.95%(102/365)。見表 6、表 7。

表6 6種主要病原體感染引起的腹瀉大便性狀及腹瀉次數(shù)[n(%)]

表7 6種主要病原體感染引起的腹瀉伴隨癥狀[n(%)]

續(xù)表7 6種主要病原體感染引起的腹瀉伴隨癥狀[n(%)]

2.2.4相關(guān)致病因素分析 464例急性感染性腹瀉患者致病因素主要是進(jìn)食不潔食物。其中，肉類食物占24.78%(115/464)，海鮮產(chǎn)品占15.09%(70/464)，未洗凈的瓜果蔬菜占14.44%(67/464)，燒烤、油膩食物加冷飲及著涼占11.64%(54/464)，冰箱存放而未加熱食物占4.31%(20/464)，隔夜食物占2.16%(10/464)。在各種致病因素中，>14～20歲患者以食用冷飲料和冰水果為主,>20～60歲患者以外出就餐、進(jìn)食不新鮮肉制品或海鮮品為主,>60歲患者以進(jìn)食剩菜剩飯和水果為主。

2.2.53種主要致病菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果 對(duì)急性細(xì)菌感染性腹瀉的3種主要致病菌進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)，其中空腸彎曲菌進(jìn)行了8種抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，副溶血性弧菌及沙門菌進(jìn)行了16種抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果顯示：空腸彎曲菌對(duì)紅霉素、阿奇霉素、慶大霉素、泰利霉素及克林霉素敏感，對(duì)環(huán)丙沙星、四環(huán)素及萘啶酸耐藥率高(80%以上)；副溶血性弧菌及沙門菌對(duì)大部分抗菌藥物敏感，尤其是對(duì)喹諾酮類及第3代頭孢菌素高度敏感，對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢西丁、四環(huán)素及氨芐西林部分耐藥。見表8、表9。

表8 96株空腸彎曲菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

表9 副溶血性弧菌及沙門菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

3 討 論

本研究對(duì)2018—2020年本院464例已明確病原學(xué)的急性感染性腹瀉患者的基本情況、發(fā)病前飲食情況、癥狀、發(fā)病季節(jié)分布及藥物敏感性試驗(yàn)等資料進(jìn)行了總結(jié)分析。2020年腹瀉患者數(shù)量較2019年和2018年明顯減少，與2020年新型冠狀病毒肺炎疫情期間限制人員聚集和流動(dòng)有關(guān)。不同性別患者年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)病年齡主要集中于>20～60歲，占78.02%。可能因該年齡段人群社交廣泛，有較多外出就餐機(jī)會(huì)，喜食肉類、瓜果和街邊小吃，以及近年來(lái)外賣量增大，增加了感染性腹瀉的發(fā)生率。發(fā)病的職業(yè)人群主要為普通工人及離退休人員，因普通工人作息及飲食不規(guī)律、工作壓力大，引起胃腸道屏障受損，也是發(fā)病率增加的原因之一；60歲以上退休患者中，致病原因多為食用剩飯、剩菜，可能與老年人生活習(xí)慣有關(guān)。針對(duì)這類人群開展感染性腹瀉防治健康教育，促使其養(yǎng)成健康的生活方式[5]、增強(qiáng)防病意識(shí)，降低此類人群的發(fā)病率。

本研究6種主要病原體引起的感染性腹瀉中腹瀉次數(shù)以3～5次/天為最多，其次為6～9次/天，少數(shù)患者腹瀉次數(shù)≥10次/天,伴隨癥狀主要有腹痛(76.44%)、發(fā)熱 (35.62%),以及惡心(41.64%)、嘔吐(27.95%)。近3年本院細(xì)菌感染性腹瀉中常見病原菌為空腸彎曲菌、副溶血性弧菌和沙門菌，病毒感染性腹瀉中病原體主要是諾如病毒、輪狀病毒和札如病毒。患者感染后腹瀉多數(shù)表現(xiàn)為水樣便，少部分空腸彎曲菌感染后表現(xiàn)為黏液便。腹瀉次數(shù)≥6次/天主要為副溶血性弧菌感染(63.44%)，其次為沙門菌感染(63.11%)。每日稀薄便6次以上,則認(rèn)為是較重病例,腸道門診醫(yī)師應(yīng)針對(duì)患者腹瀉次數(shù)及其他臨床癥狀采取臨床干預(yù)措施。本研究中感染性腹瀉患者致病的相關(guān)因素主要為進(jìn)食不潔食物,以肉制品、海鮮品、水果、剩菜剩飯等為主,其中>14～20歲患者以食用冷飲料和冰水果為主,>20～60歲患者以外出就餐、進(jìn)食不新鮮肉制品或海鮮品為主,>60歲患者以進(jìn)食剩菜剩飯和水果為主。KRUMKAMP等[6]的薈萃分析表明,通過(guò)健康教育等方式改變?nèi)巳盒l(wèi)生習(xí)慣,可明顯降低感染性腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究共收集464例糞便標(biāo)本，對(duì)易導(dǎo)致腹瀉的常見細(xì)菌與病毒進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示14歲以上急性感染性腹瀉患者中細(xì)菌檢出率為74.14%，病毒檢出率為25.00%，提示14歲以上人群急性感染性腹瀉以細(xì)菌感染多見。2018年、2019年和2020年檢出的細(xì)菌主要是以空腸彎曲菌(20.69%)為主，其次為副溶血性弧菌(20.04%)、沙門菌(16.38%)，與2012年黎健等[7]調(diào)查的上海市6所醫(yī)院急性細(xì)菌感染性腹瀉菌種不一致。空腸彎曲菌感染占首位，食源性彎曲菌是全球范圍內(nèi)引起急性胃腸炎的重要病原菌，大部分(90%)彎曲菌病是由空腸彎曲菌引起的，其次為結(jié)腸彎曲菌[7-8]。彎曲菌可通過(guò)污染禽肉、水源以及乳制品進(jìn)行傳播[9-10]，對(duì)人民健康造成嚴(yán)重威脅。預(yù)防空腸彎曲菌污染的難度大，污染源復(fù)雜，故空腸彎曲菌感染比例上升。急性細(xì)菌感染性腹瀉主要依靠抗菌藥物治療，但近年抗菌藥物的不合理應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重。本研究對(duì)3種主要致病性病原菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，這3種主要病原菌對(duì)抗菌藥物均有耐藥。空腸彎曲菌對(duì)紅霉素、阿奇霉素、慶大霉素敏感，對(duì)環(huán)丙沙星、四環(huán)素及萘啶酸耐藥率高(>80%)。副溶血性弧菌及沙門菌對(duì)大部分抗菌藥物敏感，尤其是對(duì)喹諾酮類及第3代頭孢菌素高度敏感，對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢西丁、四環(huán)素及氨芐西林部分耐藥，臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物。本研究檢出的病毒主要以諾如病毒、輪狀病毒和札如病毒為主。諾如病毒傳染性很強(qiáng)，較低病毒載量即可引起感染。諾如病毒基因變異較快，感染后不能終身免疫，可有反復(fù)感染，目前尚無(wú)疫苗和特效藥物治療，因此早期識(shí)別及積極防治尤為重要，要防控諾如病毒聚集性疫情的發(fā)生，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、食物衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生。

此外，本研究中急性細(xì)菌感染性腹瀉主要發(fā)生于夏秋季，明顯高于春冬季，符合腸道傳染病季節(jié)分布特征，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11-14]。這主要是由于夏季氣候炎熱潮濕，食物容易腐敗變質(zhì)，加上夏季燒烤、大排檔等街頭小吃攤增加，一部分人喜歡生食涼拌菜，容易感染和發(fā)病[15]。此外，夏季蒼蠅、蟑螂等昆蟲在細(xì)菌感染性腹瀉的傳播中也發(fā)揮了重要作用。細(xì)菌感染性腹瀉多為自限性，預(yù)后良好，故民眾未引起足夠的重視。急性病毒感染性腹瀉主要以春冬季為主，諾如病毒感染以秋冬季流行較多，但本研究中諾如病毒全年發(fā)病，無(wú)明顯季節(jié)性。因此，開展健康教育，重視食品衛(wèi)生和飲食習(xí)慣，整治和改善環(huán)境衛(wèi)生，有助于降低腹瀉的發(fā)病率和減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，感染性腹瀉從理論上講是完全能夠預(yù)防和控制的，但實(shí)際上并沒有得到有效的控制，主要原因在于民眾對(duì)其缺乏足夠的重視，其次影響因素較多，落實(shí)措施涉及面廣、難度極大。腸道門診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)發(fā)病季節(jié)、高危人群、患者的臨床特征及輔助檢查，及時(shí)采集糞便做病原學(xué)檢測(cè)，并根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)，合理應(yīng)用藥物，使患者盡早康復(fù)。同時(shí)，細(xì)菌感染性腹瀉主要發(fā)生于夏季，應(yīng)做好飲食衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生宣教，少吃生冷食物。