醫療藥械購銷職務犯罪研究

摘要：目前，我國的醫療藥械購銷職務犯罪主要特點包括以貪污賄賂犯罪為主，醫療藥械信息編碼混亂，并出現新型醫療職務犯罪，犯罪案件多發生于重點醫院，犯罪主體集中于院領導，所受刑事處罰相對較輕。其成因主要在于：制度體系落后;權力過于集中，監督力度不夠;利益關系復雜;相關人員法律意識淡薄;醫生收入較低，公益性投入不足。針對這些問題，應從四個方面防治醫療藥械購銷職務犯罪：（一）形成醫療藥械科學定價、陽光采購機制;（二）健全系統管理機制，分離醫療權力;（三）完善監督監管措施，發揮社會作用;（四）強化醫德醫風教育，做好預防工作。

關鍵詞：醫療藥械購銷職務犯罪;現狀;成因;防治對策

中圖分類號：D924.3文獻標識碼：A文章編號：2095-6916（2022）04-0097-04

一、醫療藥械購銷職務犯罪現狀分析

（一）醫療藥械購銷職務犯罪的司法規制

衛生安全關系到國泰民安，關乎國家經濟安全，打擊醫療藥械購銷領域的犯罪尤為必要，尤其是利用職務之便的犯罪行為。隨著醫療事業的不斷發展，醫療藥械購銷領域采購環節的相對隱蔽性使得醫療行業“吃回扣”行為時有發生，并逐漸暴露出新的腐敗問題。

2008年《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》（以下簡稱《意見》），對“國家工作人員”和“非國家工作人員”分別定罪評價，且明確在醫藥產品采購活動中利用職務便利謀取私利的行為分別構成“受賄罪”與“非國家工作人員受賄罪”;醫療機構人員，利用其職務便利非法收受財物，為銷售方謀利的，且數額較大，構成“非國家工作人員受賄罪”。該《意見》中明確將回扣行為認定為犯罪，使之前無論是在理論界還是學術界都存在爭議的“回扣”行為有了定論。

2014年起，國家對醫療藥械購銷加強專項整頓，“為患者提供價格合理、質量安全、效果顯著的醫療藥械”成為近幾年深化醫藥衛生體制改革的重要內容。2015年，國家發改委、人社部等7個部門聯合印發《推進藥品價格改革的意見》，取消了幾十年來政府定價制度;同年，國務院發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，不僅降低藥占比，而且提高了醫療技術勞務費用。

此外，對于越來越突出的“以藥養醫”等問題，國家也針對性地提出了多個改革方案。2018年頒布的《國家組織藥品集中采購試點方案》中規定了“4+7”藥品帶量采購制度①，通過信息化編碼將被中選的醫療藥品明碼標價。2019年7月，印發《關于治理高值耗材改革方案的通知》（以下簡稱《通知》），在不斷實踐中實現“完善價格形成機制，降低高值醫用耗材虛高價格”的目標。

國家出臺一系列涉及改革與發展的文件，顯示了我國進行醫療改革的決心，其目的便是將嚴厲打擊醫療藥械購銷等不法行為，規制醫療市場正常運行。以上政策還需要時間的檢驗，對在運行過程中所暴露出的新問題仍需不斷修正與創新。

（二）醫療藥械購銷職務犯罪的特點

在社會實踐中，醫療藥品與醫療器械領域的職務犯罪，通常表現在兩個方面，即收受藥廠商業賄賂的貪污賄賂類犯罪以及通過違法手段和渠道采購藥品中的瀆職犯罪[1]。醫療藥品與醫療器械領域的職務犯罪案件案發率較高，“團伙作案”特征明顯，并且該類案件的涉案人員在從事違法購銷行為時，具有極高的警惕性，違法購銷行動也極具隱秘性，因此，對于此類案件，偵查人員取證工作困難較大。

1.多以貪污賄賂犯罪為主

醫療藥械購銷職務犯罪中以貪污賄賂類犯罪為主，一方面，對于醫療產品銷售方而言，醫療藥械市場的需求量長期大于供貨量，銷售方在市場競爭中為了獲利不擇手段;另一方面，某些醫療機構的掌權“領導”擁有絕對的發言權與決策權，其不法行為不易被發現。絕大多數醫療衛生職務犯罪都與貪污賄賂罪相關聯，醫療機構的某些“領導”為索取和收受賄賂而濫用職權，為醫藥企業或醫藥代表提供便利和保護。

2.醫療藥械信息編碼混亂

2019年頒布《通知》規定“統一編碼體系和信息平臺”前，沒有統一科學的藥械編碼標準，各醫院通常簡單地以開頭不同的數字來區分為常規耗材與高值耗材。由于沒有統一且明確的標準，醫療藥械歸類隨意性極大、管理混亂，使得耗材統計存在差異。高科技的融入帶來了耗材高端化，多種材料的功能融合使分類更加困難[2]，這也是導致醫療藥械購銷過程中監督力度不夠的重要原因之一。

3.出現新型醫療職務犯罪

目前，除上述貪污受賄罪以外，還有一項罪名需要我們高度關注。伴隨著科技的發展，醫療人員出售“統方”數據等違法犯罪現象層出不窮，可能構成非法獲取計算機系統數據罪。“統方”是指來自醫生的用藥統計數據，一般由醫院作出，由藥劑師用計算機進行統計并對藥品及其療效進行分析[3]。對這些數據享有管理權的犯罪主體利用職務便利，為醫藥代表提供統計數據并共同收受賄賂，謀取不正當利益。

4.案件多發生于重點醫院

改革開放以來，重點醫院均受國家扶植，國有重點醫院往往具有較完善的醫療設備與較高水平的醫療人員，患者在就醫時通常會優先選擇重點醫院，大大增加了醫療藥物與器械的需求量。研究發現，一半以上的職務犯罪主要發生在市級及以上重點醫院，其次是鄉鎮衛生院[4]。發生醫療藥械購銷職務犯罪的科室主要集中在“行政科室”“外科”以及“內科”。

5.犯罪主體集中于院領導

由于“領導”職務地位的特殊性，在犯罪主體方面，主要集中在分管藥品采購的院領導及相關負責人，這是由于該類犯罪主體大多掌握著一定的權力[5]。從近幾年的醫療藥械職務犯罪案件分析可以看出，此類案件發生的風險大小與犯罪主體所掌握的權力成正比。此外，從犯罪主體的年齡與學歷分析來看，犯罪主體主要以40到50歲的男性中高層領導人居多，學歷集中于“大專”“大學”“本科”。不難發現，犯罪主體不僅多為“一把手”且呈現出高學歷、低齡化趨勢。

6.所受刑事處罰相對較輕

通過對近幾年案件的分析，可以得出以下結論：我國雖然加大了對醫療藥械領域職務犯罪的打擊力度，但不論是從行賄主體還是受賄主體，其超過半數被判處緩刑，有的甚至被免于刑事處罰。被判處有期徒刑的，很少有10年以上的[1]。總的來說，在藥品購銷領域，對醫療機構從業人員判處的刑法較輕，應適當加重量刑情節，以達到刑罰的一般預防目的。

二、醫療藥械購銷職務犯罪成因分析

（一）制度體系落后，引發多種弊端

導致醫療藥械購銷領域的職務類犯罪的原因中影響較大的是“制度體系落后”，其成因有兩點：一是政府下放醫療權力過多。醫療體制改革后，政府對醫療機構的扶持縮減，原本應當由政府提供的醫療保障資金，現在大部分需要醫院自行解決并自負盈虧。為維持自身發展，各大醫療機構不得不想辦法“創收”。此外，政府將醫療權力下放，醫療機構掌握著大量的財權與管理權，給醫療藥械職務犯罪提供了可乘之機。二是“以藥養醫”“以械養醫”的負面影響。醫療成本的上漲，如醫用物品原材料價格的上漲，致使醫療機構的盈利空間縮小。如果醫療服務仍執行政府定價，那么將會導致醫療機構全行業性虧損，同時，醫療從業人員的收入待遇嚴重失衡，這些問題都極易成為醫療藥械購銷領域職務犯罪的誘因。

（二）權力過于集中，監督力度不夠

我國公立醫院仍保持著“管辦合一”的醫院管理模式，其特殊性在于，我國公立醫院主要靠自己的收入來營利，而非靠政府的預算補貼，因此公立醫院在一定程度上經濟獨立[6]。該模式產生了諸多問題，最突出的弊端是“缺少監督”，從而產生了“院中院”現象，即掌權人通過職務的便利，將該醫院某門診部交由行賄人承攬經營并自負盈虧。盡管我國一直明確禁止，但是仍然存在“公立醫院派生出許多獨立核算的小醫院”等現象，這些小醫院為了能夠生存并實現盈利，必然要賄賂大醫院的負責人或領導。追根溯源，醫療系統職務犯罪源于醫療權力的濫用。

醫療器械職務犯罪的監督力度不夠，醫療機構內設的紀檢部門往往不能充分發揮作用，使內部監督流于形式;政府相關部門的監督也不充分，醫療機構“多主體管理”的現象普遍，對基層醫療機構的監管更為缺乏。

（三）利益關系復雜，容易誘發犯罪

藥品、器械從最初的生產，到最終銷售給患者，會涉及許多主體的利益，利益關系較為復雜。醫藥行業對于百姓來說屬于剛性需求，社會需求量大，利潤率高，再加上監督機制不完善，最終誘發犯罪。醫療體制改革使得政府的扶持力度大大減弱，但醫療技術的發展需要大量資金的投入，一些醫療機構為維系自身發展，只能將希望寄托于“以藥養醫”“以械養醫”，為各大醫療器械銷售商、醫藥代表提供了行賄的便利。然而，一旦代銷商等通過行賄嘗到了甜頭，在殘酷的商業競爭下，企業會紛紛將行賄作為藥品、器械推銷的手段，使商業賄賂現象不斷滋生蔓延。最終，對于醫療人員來說，醫生收回扣、拿紅包，逐漸成為醫療行業長期盛行的“潛規則”。既得性經濟利益對于醫療人員的誘惑極大，尤其是在礙于情面或他人不會舉報揭發等心理因素誘發下，甚而在看到他人拿回扣而未受到法律制裁的巨大的誘惑下，形成群體性犯罪。

（四）逐利心理驅使，法律意識淡薄

犯罪分子實施犯罪行為往往因其持僥幸心理，且自身法律意識淡薄，在醫療領域亦是如此。首先，醫務人員的培養周期長，投資巨大。在我國醫學專業本科往往需要5年，畢業后仍需3年的實習，才有資格成為正式的醫生，專業性強、職業風險高。醫護人員因過度疲勞而犧牲在崗位上的事件時有發生，付出與收入的失衡容易導致部分醫務人員心理失衡，因此在經濟利益的巨大誘惑下，醫療腐敗滋生。其次，某些醫療器械營銷、基本建設領域的從業人員法律意識淡薄，將長期存在的“回扣”行為認為是正常的市場競爭，認為這是一種“合法”的行為，且很多人出于“法不責眾”的僥幸心理，實施不法行為。同時，多數醫療機構將工作重心放在提高醫療人員的醫療技術水平上，忽視了對醫療人員的法律意識的培養。

（五）醫生收入較低，公益性投入不足

研究發現，醫療藥械購銷職務犯罪的犯罪主體男性多于女性，這是由于在“以藥養醫”體制下，醫療人員的工資福利待遇與個人診療量和檢查量難以成正比[7]。醫療人員工作繁忙，社會生存壓力大，為了金錢利益，盲目亂開藥，過度檢查，導致“看病難、看病貴”等現象，弱化了醫院的公益性，公立醫院逐漸向企業化經營靠攏，從而違背了醫療衛生事業“公益性”的基本屬性。另外，一味地譴責醫生應加強自身的法律意識和道德修養，但不解決醫生付出與收益失衡等問題，是不合理的。

三、醫療藥械購銷職務犯罪防治對策

（一）形成藥械科學定價、陽光采購機制

針對傳統醫療體制所暴露出的“以藥養醫”問題，我國已經采取了相應的政策，“4+7”藥品帶量采購制度通過對藥品價格的監管從而控制藥品費用，自2019年試行以來，在試點城市都取得了積極效果。帶量采購解決了以往中標企業銷量無保障的難題，在藥品采購過程中就明確了采購數量，企業按數量報價，使得企業銷量有了保障，可以充分考慮成本安排生產銷售，給出最終優惠價格[8]。此外，帶量采購改變了以往的“采購分離”，形成了“采購合一”的新制度，縮小了灰色地帶。“4+7”帶量藥品采購制度仍屬探索中，難免遇到困難，但該制度對醫療制度改革的積極意義是值得肯定的。

與此同時，還應注意保障醫療藥械行業的利益。醫療藥械的研發與生產需要大量的資金，如果一味地追求將醫療藥械的價格壓低，將影響醫療藥械行業的發展。2019年暴發的新冠疫情能夠得到有效迅速地控制也得益于醫療科學水平的進步，因此，在科學定價、陽光采購機制的建設過程中，不僅要對不同種類與層次的醫療藥械進行合理分類定價，還應確保醫療藥械企業的正常資金需求與投入。

（二）健全系統管理機制，分離醫療權力

醫療系統長期存在藥械購銷職務犯罪的根本原因在于制度缺陷。健全系統管理體系，必須做好三項工作：

一是適當提高醫療人員的工資待遇，完善醫務工作人員的補償機制，調動醫療人員的積極性。“4+7”帶量采購政策的實施，使醫院無法通過醫療藥械購銷獲取差價以滿足資金需求，因此為實現醫院的發展應適當提高醫院的收入，同時注重平衡醫療資源分布，降低區域內醫療資源的供需矛盾。在一些醫療水平相對落后的地區，醫療資金投入不足，相關監管部門對于違法違規的醫療藥品與機械采購行為打擊力度不夠，人民群眾也很難參與到打擊違法違規采購藥品、醫療器械的過程中，這類地區極易滋生藥械購銷職務犯罪行為。

二是合理分配院領導與相關負責人的權力，將決策權與經營權分離，避免權力固化，對藥品申請、處方管理以及藥品采購等容易滋生腐敗的重點部門和重點崗位的人員，要定期交流、輪崗、調換，避免發生權力獨攬的現象。

三是要明確激勵機制和法律責任，加快醫療機構內部運行機制的改革。防止醫院工作人員與當地其他醫療機構相互勾結，單向購買指定醫療器械與藥品，而后再面向市場溢價銷售，從而獲利分紅，給國家和人民造成巨大損失。

（三）完善監督監管措施，發揮社會作用

近年來，醫療監管制度在專項治理下有所改善，醫院紀檢監察、審計部門以及服務監管中心“三利劍”同時發揮監督作用。三部門依據各自不同的分工綜合治理、相輔相成：首先由服務監管中心對日常的醫藥購銷行為進行監督，定期進行調查研究，匯總意見，報告給院領導并提出監管建議;其次由審計部門則發揮其專業優勢，通過網絡數據對品規、科室、個人進行跟蹤，同時對于醫療器械的引進提出優質方案;最后由紀檢監察進行事后監督。“三利劍”齊抓共管，發揮聯合監督作用。“三利劍”的綜合治理，無疑對在醫療藥械購銷過程中試圖牟取非法利益的醫療人員起到了強大的震撼力，但醫療藥械購銷領域的監督監管制度仍然有待完善，可從以下三方面展開：

一是確保采購過程公開透明，藥械采購過程的監督常常是被忽略的環節。例如，進口設備無標價，使一些不法分子有利可圖，因此應盡可能全面地對進口設備進行價值評估并定價。二是通過信息化手段對醫療藥械采購環節進行監督管理，提升監管效率，通過網絡技術對日常采購過程中的權力運行加以實時監督，對違法違規行為及時糾正，防止腐敗現象進一步擴散;三是接受社會公眾監督，醫療系統是社會的一部分，醫療腐敗問題與社會廣大群眾利益息息相關，需要人民群眾共同監督。公開醫療藥品、器械采購相關信息，如采購的數額與價格，做好相關審計工作，進一步健全和完善陽光采購體制[9]。

（四）強化醫德醫風教育，做好預防工作

醫療人員在巨大的誘惑面前是否能堅守住底線，與其自身思想教育水平與法律意識密切相關，因此，要強化醫療人員的醫德醫風教育，做好預防工作。一是加強法制宣傳教育，第一時間學習國家最新政策與相關法律法規，使醫療人員建立正確的人生觀和價值觀，要始終堅持為人民服務的思想。政府應加強對基層醫院人員的法制意識培養，激發基層醫務工作者的責任感和使命感，也使相關責任人員始終保持清醒的頭腦，自覺抵御不正之風。

二是醫院應重視對專業醫務社工服務的引入，設立“巴林特”小組②，為醫務人員心理解壓，使醫務人員心理健康，感受到愛與尊重，提高醫務人員與患者之間的共鳴，從心理上加強職業道德熏陶，抵制“吃回扣”的不良風氣，做到自尊自愛。

三是深入貫徹反腐倡廉工作，結合相關醫療案例，有針對性地進行警示教育，使相關人員自覺抵制權錢交易等腐敗思想的侵蝕，提高預防職務犯罪的能力。開展日常業務同時，有必要進行普法宣傳工作和基層醫療服務專項法規培訓工作，明確法律紅線，真正做到秉公用權、依法行醫。

結語

醫療衛生職務類犯罪主要集中在醫療設備、醫療器械、醫療藥品采購等環節，醫療藥械職務犯罪行為的隱秘性及持續性決定了此類犯罪的查處難度高。國家對醫療腐敗問題一直高度重視，該領域不僅關系到人民利益，還決定著我國醫療事業能否健康發展，預防醫療藥械領域的職務犯罪，是一項長期任務。醫療腐敗問題的整治還有漫長的道路，需要醫療行業與法學界的共同努力，需要持續開展醫療人員的思想道德教育與法律意識培養，還需要廣大人民群眾的監督。

注釋：

①“4+7”藥品帶量采購制度：2019年1月17日，國務院辦公廳關于印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》明確，選擇北京、天津、上海、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市，從通過質量和療效一致性評價的仿制藥對應的通用名藥品中遴選試點品種，國家組織藥品集中采購和使用試點。

②“巴林特”小組：是一種團體心理輔導的形式，匈牙利醫生巴林特（Balint）最早采用這種形式來培訓和提高醫生理解病人的能力。

參考文獻：

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[7]徐亞英.公立醫院改革中預防醫務人員職務犯罪體系建設初探[J].衛生軟科學，2013（12）.

[8]朱佳英，任晉文，華恃彬.“4+7”城市藥品帶量采購在公立醫院的實施效果預測與探討[J].浙江醫學，2019（10）.

[9]龔曉，翁怡毅，楊新潮.淺析基層醫療衛生行業職務犯罪原因及防治對策[J].現代醫院，2016（7）.

作者簡介：郝晨彤（1996—），女，漢族，河北滄州人，單位為河北大學，研究方向為刑法學。