《蘭室秘藏》腰痛證治述要

★ 于軍（陜西省中醫醫院 西安 710003）

《蘭室秘藏》是金代醫家李東垣的代表著作之一，是對他的《內外傷辨惑論》《脾胃論》的豐富和充實，是一部實用的脾胃學說臨床方證書［1］。李東垣在《蘭室秘藏·卷中·腰痛門》對腰痛的論治及其方藥有專門論述［2］，現列其證治要點和特點如下。

1 腰痛的病因病機

1.1 因邪致痛

或因久處寒濕之地、勞作受風、淋雨涉水后感受風、寒、濕等外邪入侵，客于腰部，邪瘀痹阻，引起腰痛。或是外感濕熱，浸淫于腰部，濕熱痹阻，導致筋骨肌肉關節失養，從而引起腰痛。外邪一般多以風、寒、濕為主，但產生腰痛的外邪以寒濕、濕熱為常見。濕為陰邪，易夾寒熱之氣損傷陽氣，阻塞氣機，最終導致腰痛的發生。濕性黏滯，發病后不易速愈，故而《蘭室秘藏·腰痛門》所列10首方劑中有8首與外邪致痛相關。

1.2 因瘀致痛

跌撲、勞損、外傷、久站久立等原因造成腰部筋傷、絡破、脈損，氣血離經，壅而成瘀，可使氣血運行澀滯，血瘀絡脈，不通則痛，引起腰痛。李東垣認為“足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛”“去血絡之凝乃愈”。《蘭室秘藏·腰痛門》有4首方劑與瘀血相關。

2 腰痛的證治要點

2.1 寒濕腰痛

2.1.1 川芎肉桂湯該湯由酒防己、防風、神曲、獨活、川芎、柴胡、肉桂、當歸梢、炙甘草、蒼術、羌活、桃仁組成，主治“露宿寒濕之地，腰痛不能轉側，兩脅搐急作痛”“皆為足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛”。辨證要點是“寒濕兼血瘀”。故以散寒除濕、活血通絡為主，佐以風藥升發陽氣。川芎、桃仁、當歸活血行血，肉桂、羌活、獨活、防風、蒼術等祛風除濕，散寒止痛。

2.1.2 緩筋湯（一名羌活湯）該湯由熟地黃、生甘草、柴胡、紅花、炙甘草、蘇木、獨活、藁本、升麻、黃芩、草豆蔻仁、酒黃柏、生地黃、當歸身、麻黃、羌活、蒼術組成，主治“兩目如火腫痛，兩足及伏兔筋骨痛，膝少力，身重腰痛，夜惡寒，痰嗽，頸項皆急痛，目外眵，目絲急，食不下”，辨證要點是“風寒濕閉阻足太陽經”。故以祛風通絡、散寒除濕為主，佐以風藥升發陽氣。

2.1.3 蒼術復煎散該藥由紅花、黃柏、柴胡、藁本、澤瀉、白術、升麻、羌活、蒼術，主治“寒濕相合，腦痛惡寒，項筋脊骨強，肩背胛眼痛，膝臏痛無力，行步沉重”。辨證要點是“寒濕，濕重于寒”。故以除濕為主，佐以散寒通絡、升舉陽氣。重用蒼術健脾祛濕，羌活、升麻、澤瀉升陽祛濕散風。

2.2 風濕腰痛

麻黃復煎散由白術、人參、生地黃、柴胡、防風、羌活、黃柏、麻黃、黃芪、甘草、杏仁組成，主治“陰室中汗出，懶語，四肢困倦無力，走疰疼痛……一身盡痛”“乃下焦伏火而不得伸”。辨證要點是“風濕兼陰火”。故以祛風勝濕、瀉陰火為主，以黃芪、白術、人參、甘草補益元氣，柴胡升舉陽氣，羌活、防風等風藥祛風勝濕止痛并引清陽上行，生地、黃柏瀉陰火而除燥熱，麻黃、杏仁等宣肺發汗解表，“尤宜發汗”，于是“令風濕去而陽升，以此困倦乃退，氣血俱得生旺也”。

2.3 濕熱腰痛

2.3.1 獨活湯該湯由炙甘草、羌活、防風、獨活、大黃、澤瀉、肉桂、當歸梢、連翹、酒防己、酒黃柏、桃仁組成，主治“因勞役，腰痛如折,沉重如山”，乃濕熱瘀血相合，經絡阻滯所致。辨證特點是“濕熱瘀血”。故以清熱除濕、活血化瘀為主，佐以風藥升散以滋肝膽之用。

2.3.2 蒼術湯該湯由防風、黃柏、柴胡、蒼術組成，主治“濕熱腰腿疼痛”。辨證要點是“濕熱下注，濕重于熱”。故以除濕為主，清熱降火及升陽為輔，蒼術祛濕止痛，黃柏除濕止痛，柴胡、防風升發陽氣。

2.3.3 拈痛湯該湯由白術、人參、苦參、升麻、葛根、蒼術、防風、知母、澤瀉、炒黃芩、豬苓、當歸身、炙甘草、酒黃芩、茵陳、羌活組成，主治“濕熱為病，肩背沉重，肢節疼痛，胸膈不利”。辨證要點是“濕熱相搏，肢節煩疼”。故以清熱除濕為主，當歸活血養血、通絡、止痛，能防諸風藥耗血傷陰，蒼術、白術并用，健脾化濕，人參、炙甘草補氣、健脾、利濕，羌活、防風利關節、散風濕，升麻、葛根升陽、祛風，豬苓、澤瀉、茵陳祛濕瀉熱，苦參、知母、黃芩滲濕沉降。

2.3.4 羌活蒼術湯該湯由炙甘草、黃柏、草豆蔻、生甘草、葛根、橘皮、柴胡、升麻、獨活、縮砂仁、蒼術、防風、黃芪、知母、羌活組成，主治“腳膝無力沉重”，內傷脾胃、元氣不足所致的腰痛，由熱傷元氣、脾機呆滯而致。辨證要點是“腳膝沉重”。故以黃芪、炙甘草補益元氣, 知母、黃柏清熱降火，升麻、柴胡升舉陽氣，蒼術、橘皮、草豆蔻、砂仁調理和運化脾機，羌活、獨活、防風、葛根祛風除濕并引脾胃輕清之氣上行。

2.4 瘀血腰痛

2.4.1 破血散疼湯該湯由羌活、防風、中桂、蘇木、連翹、當歸梢、柴胡、水蛭、麝香組成，主治“損傷，跌其脊骨，惡血流于脅下，其痛苦楚，不能轉側，妨于飲食”。辨證要點是“外傷，脅下痛楚”。故以疏肝行氣、通絡化瘀為主，以當歸梢、蘇木破血散瘀，通絡止痛，水蛭活血通絡，佐以風藥升發陽氣。

2.4.2 地龍散該方由當歸梢、中桂、地龍、麻黃、蘇木、獨活、黃柏、甘草、羌活、桃仁組成，主治“腰脊痛，或打撲損傷，從高墜下，惡血在太陽經中，令人腰脊痛，或脛腨臂股中痛不可忍，鼻塞不通”。辨證要點是“跌撲損傷，淤血于太陽經”。故以祛風通絡、活血化瘀為主，以當歸梢、地龍活血通絡，中桂（桂枝）溫經散寒、祛風除濕，風藥升陽為輔。

3 腰痛的證治特點

3.1 重視補益脾胃，擅長升發元氣

李東垣認為脾胃是元氣之本，主張“內傷脾胃，百病由生”。脾胃功能正常，元氣充盈，營衛和諧，就不易感受外邪。李東垣針對脾胃內傷的治療，創立了“補益脾胃，升發元氣”的總則［1］，這一原則也同樣適用于腰痛的證治，多以人參、黃芪、炙甘草、白術之類的藥物補益脾胃。《蘭室秘藏·腰痛門》所列方劑中，5首有炙甘草，3首有白術，2首有人參，2首有黃芪。

3.2 重視從濕治痛，擅長升陽除濕

濕邪是腰痛的重要致病因素，祛除濕邪是腰痛治療過程中的重要任務。李東垣從濕論治腰痛，治濕之藥眾多，諸藥之中，蒼術、白術最為重要。《蘭室秘藏·腰痛門》所列方劑中，6首有蒼術，3首有白術。李東垣善用風藥［3］，獨創升陽除濕法［4］。《蘭室秘藏·腰痛門》中所列方劑中，大量使用了風藥，如羌活（9首）、防風（7首）、柴胡（7首）、獨活（5首）、升麻（4首）、麻黃（3首）、葛根（2首）、藁本（2首）。風藥升陽，可以提升脾胃清氣，使阻于腰絡腎間的濕濁之氣得以升散，從而血脈通暢，氣血流通，克制濕性之黏著，氣行則水行，濕痛自除。

3.3 重視風藥治瘀，擅長活血化瘀

李東垣指出：“為足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛，間有一二證屬少陽膽經外絡脈病”，宜“通其經絡，破其血絡中敗血”。當歸破血祛瘀、活血散結、通絡止痛，蘇木化瘀消積、散結通絡，紅花化瘀消積、活血通絡，桃仁涼血活血，水蛭、麝香、地龍活血散瘀。《蘭室秘藏·腰痛門》所列方劑中，4首有當歸梢，2首有當歸身，3首有蘇木，3首有桃仁，2首有紅花。李東垣運用風藥治療瘀血腰痛，甚至將風藥作為君藥使用［5］。風藥能活躍氣血運行，直接推動血液循環而起到行瘀和血之效，還能辛散通絡、疏通瘀阻、化解脈中瘀滯而起到行散血絡瘀滯之功。

3.4 重視煎服方法，擅長以酒入藥

李東垣在《蘭室秘藏》的每首方劑后都詳細注明了煎煮方法、服藥時間和服藥注意事項等。如“食遠服”（川芎肉桂湯、地龍散、拈痛湯、緩筋湯），“空心服”（蒼術復煎散、破血散疼湯、蒼術湯、羌活蒼術湯），“臨臥服之”（麻黃復煎散），“熱服”（獨活湯），“稍熱”（蒼術復煎散、川芎肉桂湯、破血散疼湯），“溫服”（地龍散），“發汗”（蒼術復煎散、麻黃復煎散）。藥物熱服、溫服可有利于脾胃的消化吸收，也是為了顧護脾胃之氣。

酒能夠溫通血脈、通行經絡、增強藥效，李東垣在腰痛治療中重視酒的運用，比如煎煮的時候，“好酒一大盞，煎至一大盞”（川芎肉桂湯）、“酒半盞，水一大盞半，煎至一盞”（獨活湯）、“每服酒二大盞，水一大盞”（破血散疼湯）。酒還用于藥材的炮制加工中，比如酒洗（知母）、酒炒（苦參、茵陳）、酒制（防己、黃柏）等，以避苦寒之藥的寒涼邪氣的不良影響。

4 結語

《蘭室秘藏》中腰痛的病因病機分為因邪致痛、因瘀致痛，按寒濕腰痛、風濕腰痛、濕熱腰痛和瘀血腰痛而辨證論治，并有以下特點：重視補益脾胃，擅長升發元氣；重視從濕治痛，擅長升陽除濕；重視風藥治瘀，擅長活血化瘀；重視煎服方法，擅長以酒入藥。《蘭室秘藏》的腰痛證治經驗在當今仍有學習和借鑒的價值。