葉天士運(yùn)用鹿類藥案例淺析

★ 鐘作超 陳寶國(guó)（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書院 南昌 330004 ；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

葉天士臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用血肉有情之品治療各類疾病，其代表醫(yī)著《臨證指南醫(yī)案》中不乏運(yùn)用鹿類藥的案例［1］。鹿類藥又叫鹿產(chǎn)品，宋勝利等［2］指出鹿產(chǎn)品泛指鹿科動(dòng)物梅花鹿及馬鹿的全部產(chǎn)品及其制品。歷代醫(yī)書記載的鹿類藥有鹿茸、鹿尾膠、鹿胎、鹿角霜、鹿頭膠、鹿鞭、鹿肉、鹿頭、鹿角、鹿骨、鹿筋膠、鹿腎、鹿角膠、鹿血等。《中華人民共和國(guó)藥典》（2020年版）收載鹿類藥有鹿茸、鹿角、鹿角霜、鹿角膠等，為臨床最常用的鹿類藥。

1 鹿類藥的歷史源流

鹿入藥的歷史可追溯到戰(zhàn)國(guó)時(shí)期。《五十二病方》中提到：“煮鹿肉若野彘肉，食之。”又曰：“即燔鹿角，以弱（溺）飲之。”說明戰(zhàn)國(guó)時(shí)期人們已經(jīng)開始食用鹿。《神農(nóng)本草經(jīng)》［3］記載：“鹿茸，味甘溫，主漏下惡血，寒熱，驚癇，益氣強(qiáng)志，生齒不老。”又曰：“鹿角主惡瘡癰腫。”首次指出鹿茸甘溫益氣并治療婦科病漏下，鹿角治療外科疾病惡瘡癰腫。《名醫(yī)別錄》［4］指出鹿茸具有養(yǎng)骨、安胎作用，用于醫(yī)治虛勞導(dǎo)致的消瘦、腰脊疼痛、胎動(dòng)不安等。唐代《新修本草》［5］記錄：“鹿頭，主消渴，煎之可作膠，服之彌善。鹿筋，主勞損，續(xù)絕。”認(rèn)為鹿頭制膠并治療消渴，鹿筋治療勞損。《證類本草》［6］引用孟詵云：“角錯(cuò)為屑，白蜜五升，淹之，微火熬……益氣，強(qiáng)骨髓。”指出鹿角用白蜜炮制后具有益氣、強(qiáng)骨髓的作用。《本草圖經(jīng)》［7］收載：“鹿年歲久者，其角堅(jiān)好，煮以為膠，入藥彌佳。”提出鹿角煮膠（即鹿角膠）藥效更佳。

2 葉天士對(duì)鹿類藥的認(rèn)識(shí)

葉天士喜用鹿類藥治療臨床各類疾病。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，《臨證指南醫(yī)案》中使用的鹿類藥有鹿茸、鹿尾膠、鹿角霜、鹿鞭、鹿角、鹿筋膠、鹿角膠等，其中使用頻率較高的有鹿角霜、鹿茸、鹿角、鹿角膠。葉氏認(rèn)為“鹿性陽(yáng)，入督脈”“鹿茸壯督脈之陽(yáng)，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補(bǔ)腎脈之血”“鹿茸提陽(yáng)固氣”“鹿茸鹿角升陽(yáng)”。鹿類藥甘咸溫，主入肝腎、奇經(jīng)，通督壯陽(yáng)、補(bǔ)血填精。奇經(jīng)肝腎主司為多，因此常用鹿類藥溫補(bǔ)肝腎調(diào)理奇經(jīng)。葉氏指出：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)……且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血。”先天稟賦羸弱，肝血腎精虧乏，用草木無情之品如熟地之類補(bǔ)益，“聲氣不應(yīng)”，當(dāng)以血肉（動(dòng)物血肉有情之類如鹿類藥）充養(yǎng)血肉（人為血肉有情之軀）。

3 葉天士運(yùn)用鹿類藥案例分析

3.1 虛勞

3.1.1 柔劑通奇原文：萬［1］43（二七）診脈數(shù)，左略大，右腰牽絆，足痿，五更盜汗即醒，有夢(mèng)情欲則遺，自病半年，脊椎六七節(jié)骨形凸出。自述書齋坐臥受濕，若六淫致病，新邪自解。驗(yàn)色脈推病，是先天稟賦原怯，未經(jīng)充旺，肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力，乃筋骨間病，內(nèi)應(yīng)精血之損傷也。鹿茸、生雄羊內(nèi)腎、人參、杞子（炒黑）、當(dāng)歸、茴香（炒黑）、紫衣胡桃肉。

按：《素問·上古天真論》［8］曰：“丈夫三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)……四八，筋骨隆盛。”男子24～28歲是腎氣充盛時(shí)期，當(dāng)筋骨堅(jiān)強(qiáng)隆盛。然先天稟賦不足，肝血腎精受損致奇經(jīng)八脈虧乏無以滋養(yǎng)筋骨，故脊椎骨形凸出變形，腰部不適，足痿無力；肝血腎精不足，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣浮越迫津外出則五更盜汗；肝血腎精虧損，心火不得潛藏，擾亂心神導(dǎo)致夢(mèng)遺。先天稟賦不足，肝血腎精虧乏，必然累及奇經(jīng)八脈，治療當(dāng)以“柔劑陽(yáng)藥，通補(bǔ)奇脈”。葉氏以“血肉有情之類栽培精血”，案中運(yùn)用鹿茸、雄羊內(nèi)腎填補(bǔ)肝血腎精，且鹿茸壯督陽(yáng)，督脈盛則筋骨隆盛；人參大補(bǔ)元?dú)猓昏坭健?dāng)歸填精補(bǔ)血；小茴香溫腎緩肝；胡桃肉補(bǔ)腎而不燥；全方配伍潤(rùn)燥相濟(jì)，即“柔劑陽(yáng)藥通奇脈”。葉氏治療虛勞強(qiáng)調(diào)“王道無近功，多用自有益”，不可“服有小效”就停藥，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，方可起到良效。

3.1.2 中下焦同調(diào)某［1］46入夏發(fā)泄主令，由下?lián)p以及中焦，減谷形衰，陰傷及陽(yáng)，畏冷至下。春季進(jìn)河車羊肉溫養(yǎng)固髓方法，積損難充，不禁時(shí)令之泄越耳。古人減食久虛，必須胃藥。晚進(jìn)參術(shù)膏，早用封固佐升陽(yáng)法，長(zhǎng)夏不復(fù)奈何。生鹿茸、鹿角霜、熟地、生菟絲子、人參、茯苓、韭子、補(bǔ)骨脂（胡桃蒸）、枸杞子、柏子霜、蜜丸，早服四錢，參湯送。參術(shù)膏方……開水化服。

按：《素問·上古天真論》［7］云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎主藏精，不僅藏先天父母之精，而且藏五臟六腑后天之精，因此下焦虛損必然會(huì)累及中焦脾胃。中焦脾胃虛弱，脾胃受納減少則化生水谷精微不足，不能充養(yǎng)形體則形體衰少。下焦肝腎陰不足，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，溫煦不足則畏冷。肝腎虛損日久累及脾胃，治療當(dāng)中下焦同補(bǔ)；然以河車、羊肉溫養(yǎng)固髓填下焦，血肉滋膩?zhàn)璧K脾胃納運(yùn)，故積損難充。治療當(dāng)遵“減食久虛，必與胃藥”，脾胃納運(yùn)正常方可化生水谷精微充養(yǎng)形體。因此須中下焦同補(bǔ)，晚上進(jìn)參術(shù)膏補(bǔ)脾健胃資納運(yùn)，早上與填補(bǔ)下焦法，即“封固升陽(yáng)”。方中鹿茸、鹿角霜壯腎升陽(yáng)，鹿茸壯督陽(yáng)，鹿霜通督氣；熟地、枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝血腎精；韭子、補(bǔ)骨脂溫腎補(bǔ)陽(yáng)；柏子芳香滑潤(rùn)，養(yǎng)血理燥；人參、茯苓健脾胃以助納運(yùn)。方中鹿茸、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽(yáng)配伍熟地、枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎之陰；鹿茸、鹿角霜、韭子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、熟地、枸杞子填補(bǔ)下焦，配伍人參、茯苓健運(yùn)中焦，脾腎同調(diào)，先后天同補(bǔ)。

3.2 淋濁

某［1］125淋濁經(jīng)年，陽(yáng)損腰痛畏冷。熟地，杞子，鹿角膠，巴戟，杜仲，柏子仁，湖蓮，芡實(shí)。

按：淋濁經(jīng)年不愈，日久必然導(dǎo)致腎陽(yáng)虛損，而腎陽(yáng)虛損亦會(huì)引起腎氣不攝，故亦可見淋濁。腎陽(yáng)虛損溫煦失職，蒸騰氣化失司，則淋濁當(dāng)色白清稀，量多綿綿不絕；腰為腎之府，腎陽(yáng)虛損，腎府失溫養(yǎng)則腰痛畏冷；不榮則痛為虛痛，故腰痛當(dāng)為腰酸軟隱隱作痛，喜按喜溫，得溫則腰痛減。當(dāng)治以溫陽(yáng)固攝為法，鹿角膠、巴戟、杜仲溫補(bǔ)肝腎，且鹿膠補(bǔ)腎血；熟地、枸杞、柏子仁填補(bǔ)肝血腎精；湖蓮、芡實(shí)補(bǔ)腎固澀，為葉氏常用補(bǔ)腎固澀藥對(duì)，常用于腎虛不攝導(dǎo)致的淋濁、遺精等。鹿角膠、巴戟天、杜仲配伍熟地、杞子、柏子仁亦是潤(rùn)燥相濟(jì)、陰陽(yáng)并補(bǔ)，即“柔劑陽(yáng)藥通奇脈”。

3.3 諸痛

汪［1］431（嫗） 脈小澀。久因悒郁，脘痛引及背脅，病入血絡(luò)。經(jīng)年延綿，更兼茹素?cái)?shù)載，陽(yáng)明虛餒，肩臂不舉，倉(cāng)卒難于奏效，是緩調(diào)為宜。議通血絡(luò)潤(rùn)補(bǔ)，勿投燥熱劫液。生鹿角、歸須、桂枝木、桃仁、柏子仁、片姜黃。

按：長(zhǎng)期情志抑郁，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則氣滯阻血引起血絡(luò)瘀滯，久病入絡(luò)，阻于胃則胃脘痛；肝經(jīng)分布兩脅，血絡(luò)瘀滯肝經(jīng)則背脅痛，其痛當(dāng)以刺痛為主，夜晚、陰冷天則加劇。長(zhǎng)期喜素食、不沾油葷導(dǎo)致脾胃虛弱，陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，脾主四肢，脾胃虛弱則無以充養(yǎng)肩臂，則肩臂不舉。治以通血絡(luò)潤(rùn)補(bǔ)，方中鹿角生用散熱行血、消腫祛邪；桂枝、姜黃活血化瘀、通絡(luò)止痛，歸須、柏子仁、桃仁辛潤(rùn)通絡(luò)，補(bǔ)血養(yǎng)陰；鹿角、桂枝、姜黃辛溫，配伍歸須、柏子仁、桃仁甘溫共奏通血絡(luò)潤(rùn)補(bǔ)之效。

3.4 淋帶

王［1］468（二七） 產(chǎn)后漏淋成帶，入暮溺頻不爽，驚恐神呆，骨骱盡痛。是肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)，不司束固。是產(chǎn)后虛在下，甘辛潤(rùn)補(bǔ)肝腎。不與燥藥。以腎惡燥，肝忌剛也。鹿角霜、枸杞子（炒黑）、歸身、菟絲子（炒香）、生杜仲、沙苑子、補(bǔ)骨脂（鹽水煎淡）、茯苓。

按：產(chǎn)后導(dǎo)致下焦肝腎虛損，逐漸累及奇經(jīng)；帶脈失固，則漏淋成帶；入暮則陽(yáng)氣開始潛藏，腎氣蒸騰氣化失司，則溺頻不爽；督脈行于脊入于腦，督脈虛則驚恐神呆、骨骱疼痛。治以甘辛潤(rùn)補(bǔ)肝腎，鹿霜通督脈之氣，枸杞、當(dāng)歸、菟絲子滋養(yǎng)肝血腎精、辛潤(rùn)通絡(luò)，杜仲、補(bǔ)骨脂、沙苑子溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨療骨骱疼痛，茯苓淡滲，全方滋補(bǔ)肝腎、辛潤(rùn)通絡(luò)。

3.5 產(chǎn)后

某［1］491產(chǎn)后十年有余，病發(fā)必頭垂脊痛，椎尻氣墜，心痛冷汗，此督任氣乖，蹺維皆不用。是五液全涸，草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效。當(dāng)以血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)。鹿茸、當(dāng)歸、鹿角霜、杞子、柏子仁、茯苓、沙苑、鹿角膠、生杜仲、川斷。

按：《難經(jīng)》云：“督之為病，脊強(qiáng)而厥。”產(chǎn)后導(dǎo)致奇經(jīng)虛損，督脈虛則頭垂脊痛、椎尻氣墜，類似現(xiàn)代強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致脊柱變形；“陰維為病苦心痛”，故陰維虛則表現(xiàn)為心痛；“陽(yáng)維為病苦寒熱”，故陰維虛則出冷汗。五液枯涸則督、任、蹺、維皆不用，治當(dāng)填補(bǔ)精血，然“草木之藥無情，不足于滋補(bǔ)精血”，故以血肉有情之品滋養(yǎng)精血，通補(bǔ)奇經(jīng)。方中鹿茸壯督陽(yáng)，鹿膠補(bǔ)腎血，鹿霜通督氣；鹿茸、鹿角霜、鹿角膠血肉有情之品滋填下焦，通補(bǔ)奇經(jīng)；當(dāng)歸、枸杞、柏子仁辛潤(rùn)通絡(luò)，滋養(yǎng)肝血腎精；杜仲、川斷、沙苑補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨；茯苓淡滲。鹿茸、鹿角霜、鹿角膠配伍當(dāng)歸、枸杞、柏子仁潤(rùn)燥相濟(jì)，陰陽(yáng)并補(bǔ)，通補(bǔ)奇經(jīng)。