黃宮繡《太史醫案初編》溫陽補火醫案舉隅

★ 陶曉雅 胡素敏（江西中醫藥大學 南昌 330004）

黃宮繡（1720—1805年），字錦芳，江西宜黃人，清代著名醫藥學家。《太史醫案初編》［1］是黃氏平生臨證經驗的總結，共記載160則醫案，涉及內科、外科、婦科、兒科等多個方面。在諸多醫案中，黃氏臨證時以陰陽為綱的學術思想貫穿始終，對陽衰陰盛證類疾病的辨治尤為精詳，強調“火不補則陽不生”，治療時必用附子以溫陽補火。他認為，附子大辛大熱，可補命火，而逐冷厥，火衰氣寒而厥必用之，是補先天命門真火第一要劑，不論外感、內傷，凡屬脾腎陽虛、陰寒內盛者，皆可應用［2］。在《太史醫案初編》一書中，黃氏運用附子以溫陽補火治療陽衰陰盛證類疾病的醫案比比皆是，本文試舉3例予以分析，以饗讀者。

1 發熱案

歲乾隆壬辰夏五，族叔祖介翁往陜西白河經商，家無壯丁。時值火炎土燥，介翁內室忽患身熱，諸侄兒輩均未在家。余診其脈，浮洪而大，口渴異常，其熱日夜不退，并無惡寒身痛，問其飲食，半粒不入，且性最惡服藥。余見其癥外卻似熱而內多虛，此非尋常通用柴、芩活套所可得而治者，遂用大劑姜、附引火歸宅。詎病仍見如故，且更滋甚，并欲臥地就冷始快，若再進用附、桂，難免眾咻，時有伊婿吳懋修在側，余囑外勿揚知，以免紛嚼。余復再四就診，其熱烙手殆甚，又兼煩躁。余問伊婿其渴喜冷喜熱，渠曰：“稍冷不合，即熱亦不合，必要熱之至極而不可以入口者方快。”余復細診，脈雖浮洪，而卻無力，決意再用姜、附，外加五味、故紙、肉桂溫投，是夜熱差減半，次早再服而安。

按語：本案患者為一年老婦人，其病機為脾腎陽衰，陰盛格陽；病因為外邪直中少陰或是邪由他經傳來，多發年老體弱、腎陽虛衰之人。本案辨治關鍵在于：一是辨證重在辨別陰證似陽表現，癥見脈浮洪而大、口渴、發熱日夜不退、欲臥地就冷始快、其熱烙手殆甚、煩躁，這是陰寒盛于內，虛陽被格于外所致。同時要抓住陰證陽衰本質，如飲食半粒不入、且性最惡服寒涼藥、喝飲熱之至極而不可以入口者方快、脈雖浮洪而卻無力，這是脾腎陽衰，寒濕內盛，氣機阻滯，納化失司以及心腎陽衰，鼓動無力所致。可見本案為“里寒外熱”，也就是內真寒外假熱。二是治療要治病求本，熱因熱用。急用大劑干姜、附子扶陽消陰，破陰回陽，交通內外，一劑不為所動，后續用干姜、附子，加五味子、故紙、肉桂溫補腎陽，引火歸元，再服而安。

方中干姜辛熱，為陽中之陽，具有通心助陽、回陽通脈、發諸經之寒氣的功效，因寒內入而見臟腑痼蔽、經絡阻塞、元陽欲絕，無不以此為拯救。合以附子同投，則回陽立效，故書則有附子無姜不熱。肉桂在本案中的運用亦很巧妙，肉桂氣味純陽，大補命門相火，益陽治陰，凡沉寒痼冷，因寒因滯而得者，用此治無不效，附桂亦為補火之最。另外附子、肉桂長于引火歸原，明代張景岳《本草正》提出附子“大能引火歸原”，清初郭佩蘭《本草匯》最早提出“肉桂可以引火歸原”。五味子專斂肺歸腎澀精固氣，云能以除熱者，是即氣收而或不外見之意也，能暖水臟者，是即腎因得溫而氣得暖而藏之也。故紙專入腎，辛溫大苦，因火衰而見腎冷虛寒者，予以溫腎逐冷、澀氣止脫，用此最為得宜。

2 腹脹案

歲嘉慶丁巳季夏，臨川縣西有一姓王，字朝棟，秉體素陰，食多脹滿，語言不接。醫者進用參、芪，其脹益甚，以致眼目昏花，腳軟無力，精神不振，大便硬結，寒熱交作，水停心悸，炎炎作震，猶似膽怯之狀，一身上下手足諸癥悉備。召余往診。余曰：“近日是何醫治？是何藥品？”渠對：“已有單在。”余見單開眼目昏花竟用白菊、蔓荊，精神不振竟用黃芪、茯神，腳軟無力竟用杜仲、續斷，寒熱往來竟用柴胡、黃芩，二便不解竟用大黃、川樸，小便不通竟用茯苓、澤瀉，頭苦作痛竟用羌活、防風，手足麻痹竟用當歸、川芎。凡其頭尾上下、手足里外所見，無不冗統雜投，設有千百癥見，即用千百之藥。余曰：“此庸醫也。蓋人一身上下周圍癥起，而其病根自有其一。書言，治其一則百病消，治其余，愈增別病。此非失一治百之謂乎？無怪病纏至今而不愈。自余論之，病止在于中州胃寒，命門火衰，食不消運之故。蓋中州強，則痰不上壅而目清，凡白菊、蒙花，可不必用；中州強，則谷食下行，氣不上升而頭不痛，凡川芎、白芷、羌活可不必用；中州強，則谷食上輸于肺，而氣自生、血自活，凡川芎、芪、術之藥可不必用；中州運，則谷食下蔭而兩腳有力，凡杜仲、續斷可不必用；中州運則氣血營運而寒熱不作，凡柴胡、黃芩可不必用；中州強，則上下氣運而二便即通，凡莊黃、川樸、茯苓、澤瀉可不必用；中州強，則水道行，而水自不上逆而過顙，凡收澀固汗之藥可不必用。今醫所用之藥俱是攻圍廣設以求一遇，豈真尋源救本之治哉？”余用附子、半夏、仙茅、胡巴、丁香、白蔻、沉香、故紙、木香、砂仁、姜汁、茯苓，囑其日服一劑，久則中焦爽、飲食消、精神治而諸癥自爾漸除矣。目今服已多劑，飲食漸加，身竟輕快，非是中州以溫為補之謂乎？筆記于此，以為諸醫以作為虛戒。

按語：本案患者體質素陰，其病因病機為中州胃寒，加之飲食藥誤，命門火衰。此案辨治重點在于：一是明辨虛實，緊扣病機。患者的癥狀虛實夾雜，既有眼目昏花、腳軟無力、精神不振等虛證，亦有大便硬結、寒熱交作、頭苦作痛、水停心悸等實證，究其本質，不外乎命門火衰，胃陽虧虛，脾失健運，水濕內停。二是治療上以補為主，補火更兼行氣。黃氏在治療本案時提出“中焦以溫為補”，不僅補養先天之命火，更重視后天之胃陽，先后天同調。除此之外，黃氏在溫陽補火的同時，亦重視中焦氣機的通調順暢，補火與行氣同用，方能使得補而不滯。方用附子、半夏、仙茅、胡巴、丁香、白蔻、沉香、故紙、木香、砂仁、姜汁、茯苓，服已多劑，飲食漸加，身竟輕快。

方中仙茅、胡巴皆專入命門，仙茅專治火衰，稟賦素怯則宜，胡巴入腎補命，與附子、仙茅同用，補命門之火效佳；沉香溫而不燥，行而不泄，專入命門，兼入脾，能補火暖精壯陽，治命門火衰，配丁香、白蔻溫胃止嘔；故紙能使心包之火與命門之火相通，因而元陽堅固，骨髓充實。諸藥合用，溫陽補火，溫中散寒。同時，丁香能溫中而至通上徹下，為暖胃補命要劑；白豆蔻辛溫香竄，流行三焦，溫暖脾胃；砂仁、木香、半夏皆為溫中化濕、行氣和中之品，諸藥合用，中下兼補，氣液宣通，飲食健運，諸癥得消。

3 寒疝案

歲乾隆癸巳孟春，有族叔太學維翁病疝。每痛作時，面青而晦，反覆不臥，招余就診。余思維翁平昔無火，脾胃甚濕，食多不消，每痛發時，睪丸收引而上，氣脹不散而痛即作，若消則睪丸下墜，而痛止矣。是明肝有寒積。肝主筋，故爾收引而上，是名寒疝。即《內經》所謂厥疝是也。其疝每遇風寒不謹則發，飲食不節亦發，使內過度亦發。維翁問余：“何日得愈？”余曰：“此本命門火衰，三因有一不慎，愈而復發。若論治療，總以補火消陰為上。但此三因最宜隨時警惕，否則其疝即起。”所服俱是余單附、桂、茴香、烏藥、橘核除疝之劑。或因胃有食滯，則加香、砂、姜、半，甚加白蔻。服則即止，其藥稍停即發。如是者，已三年矣。維翁常與余坐，謂：“疝如何可以使不再發？”余已對翁有言，三因不除，總不克免。

按語：本案患者為一老翁，素體陽虛，命門火衰，脾虛濕困；其疝每遇風寒不謹、飲食不節、勞倦過度，導致寒凝肝脈誘發。此案辨治關鍵在于：一是巧辨虛實，病位明確。寒疝發時，面青而晦，反覆不臥，睪丸收引而上，氣脹不散而痛即作，為實證，是因寒凝肝脈，肝筋收引所致；患者素體陽虛，命門火衰，脾虛濕困，食多不消為虛，故此案病性屬本虛標實，病位在肝、脾及腎命。二是治療補火消陰，攻補兼施，肝脾腎同治。以附、桂溫補命門之火，再配伍茴香、烏藥和橘核等暖肝藥，消散肝寒之外，又有行氣止痛之功。佐用香、砂、姜、半燥濕健脾以除濕。全方從補火、暖肝、健脾、行氣化濕等方面治療疝氣，攻補兼施，藥專而精，服則即止，效如桴鼓。三是強調治未病，愈后防護。除用藥外，黃宮繡還認為日常的預防調護不可或缺，究其要點有：起居慎風寒、飲食忌生冷以及避免勞傷過度，這是防止疝氣再發的關鍵。

方中茴香功專入肝燥腎，凡一切沉寒痼冷，而見霍亂?疝，陰腫腰痛，服皆有效，茴香與肉桂皆屬厥陰燥藥，散厥陰經絡陰邪，故能治疝有效；橘核入足厥陰肝，治疝痛偏墜，凡核多入腎，而橘核尤入囊核，故治腰痛，?疝痛及內?卵腫偏墜，或硬如石，或腫至潰，用之有效；烏藥辛溫香竄，上可入脾肺，下可通腎經，為中風中氣所必需。而方中附子與茴香、橘核同用，不僅補命門之火，還兼顧了溫經散寒之功。黃氏認為疝癥人皆知用小茴、橘核、附、桂等藥，惟此命門火衰，寒氣入內，用之得宜。同時加入溫散藥之木香，味辛而苦，下氣寬中，快胸腹間滯塞冷氣；干姜辛熱，溫中散寒，守而不走，去臟腑沉寒痼冷；半夏辛溫性燥，能燥能潤，和胃健脾，能于脾中滌痰除垢，三者合用，則溫以守內而不凝，散以行外而不滯。全方行溫陽補火、暖肝散寒、溫脾逐寒之效，諸藥并用，三臟兼顧，藥到病除。

4 小結

綜合上述3則醫案可知，黃宮繡熟練運用附子治療命門火衰、中陽虛損、陰寒內盛諸證，并強調“萬物惟溫則生，補以溫為正”，體現了其重視陽氣，以溫為補的治療思路。另外，黃宮繡善辨證之寒熱虛實，取舍果斷，認定真假順逆則力排眾議，惟求理與病符，藥與病對，反映了黃氏在辨治疾病時謹守病機、標本兼顧的學術思想和豐富的臨證經驗。