肺癌患者運動訓(xùn)練體驗質(zhì)性研究的Meta整合

王婷婷 章新瓊 章靚 王愛梅 張洪輝

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科一病區(qū) ，安徽 合肥 230022)

肺癌是影響公共衛(wèi)生的重要健康問題，其發(fā)病率和死亡率位居全球第一[1]，相比于其他癌癥患者，肺癌患者運動訓(xùn)練受益更多，但大多數(shù)肺癌患者運動依從性較低[2]。良好的體驗?zāi)軌虼龠M患者積極參加運動訓(xùn)練。雖然有Meta分析已經(jīng)建立了運動訓(xùn)練有效性的證據(jù)，且一些定性研究也報道了肺癌患者運動訓(xùn)練的體驗，但單一定性研究的可概括性較低。隨著該類研究逐漸增多，本研究采用匯集性Meta整合的方法，對肺癌患者運動訓(xùn)練的體驗進行多角度、不同文化的詮釋，以期為我國肺癌患者運動訓(xùn)練提供新的發(fā)展方向。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型(study design，S)：質(zhì)性研究，包括扎根理論、現(xiàn)象學(xué)研究、民族志等。(2)研究對象(population，P)：18歲以上的肺癌患者。(3)感興趣的現(xiàn)象(interest of phenomena，I)：肺癌患者參加運動訓(xùn)練的真實體驗、心理感受和意見建議等。(4)情境(context，Co)：肺癌患者參與運動訓(xùn)練的過程，包括呼吸運動、有氧運動和抗阻運動等。排除標準：(1)重復(fù)發(fā)表或信息缺失的文獻。(2)無法獲取全文的文獻。

1.2文獻檢索策略 系統(tǒng)檢索知網(wǎng)、萬方、維普、CBM、PubMed、CINAHL、Cochrane、EBSCO、Ovid、Web of Science和EMBASE數(shù)據(jù)庫，檢索日期從數(shù)據(jù)庫建立到2020年9月。中文檢索詞為肺癌/肺腫瘤、運動/訓(xùn)練/鍛煉/身體活動/肺康復(fù)/呼吸功能訓(xùn)練、現(xiàn)象學(xué)/質(zhì)性研究/扎根理論/訪談/半結(jié)構(gòu)訪談/焦點小組，知網(wǎng)采用主題檢索，萬方和維普采用題名或關(guān)鍵詞檢索；CBM采用核心字段檢索，并結(jié)合主題詞和自由詞檢索；英文檢索詞為lung neoplasms、exercise、qualitative research等，外文數(shù)據(jù)庫采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進行檢索，并使用截詞符和同義詞擴展提高查全率，以PubMed為例，檢索策略,見框1。

框1 PubMed數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者依據(jù)文獻納入與排除標準獨立篩選文獻，交叉核對，如果出現(xiàn)意見分歧，由第3位研究者協(xié)商解決。研究者反復(fù)閱讀全文進行資料提取，提取信息包括：國家地區(qū)、研究對象、研究方法和主要結(jié)果，由另一位研究者進行校對。

1.4文獻質(zhì)量評價 2名接受過循證實踐方法培訓(xùn)的研究者使用2017版澳大利亞JBI循證醫(yī)療中心的質(zhì)量評價標準[3]對納入文獻進行評價，如遇分歧與第3名研究者進行協(xié)商裁決。該標準從10個方面進行評估，每個問題用“是”“否”“不清楚”“不適用”回答，如果完全符合所有標準，則發(fā)生偏倚可能性最小，質(zhì)量等級為“A”，部分滿足上述標準發(fā)生偏倚可能性中等，質(zhì)量等級為“B”，完全不符合上述標準發(fā)生偏倚可能性最大，質(zhì)量等級為“C”[4]。

1.5Meta整合 本研究采用匯集性Meta整合的方法，對定性研究結(jié)果進行理解和解釋，并對其進行分類和整合，產(chǎn)生新的類別，使其更有針對性、普遍性和說服力[5]。Meta整合的結(jié)果并不是簡單的將原始結(jié)果相加，而是基于原始結(jié)果產(chǎn)生新結(jié)果，這些新結(jié)果不會出現(xiàn)在包含的研究中。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及納入文獻基本特征 初步檢索相關(guān)文獻共1 225篇。去重后剩余814篇。初篩和復(fù)篩后最終納入11篇文獻，其中兩項研究從肺癌患者和醫(yī)護人員的角度出發(fā)[5-6]，但可以獨立提取出患者體驗，故納入。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻基本特征

續(xù)表1 納入文獻基本特征

2.2納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果 Sandelowski認為在Meta整合中排除任何基于質(zhì)量評價的研究是不合理的，重要的是主題相關(guān)性[16]。因此，在這一步驟中我們不排除任何研究。納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3Meta整合結(jié)果 11篇文獻共提煉出45個明確的研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納成7個新類別，形成3個整合結(jié)果。

2.3.1整合結(jié)果1：運動顯著改善患者身心健康

2.3.1.1類別1：身體和精神雙重獲益 運動可顯著改善肺癌患者的身體和精神狀態(tài)。肺癌患者因肺部腫塊或手術(shù)的影響(“手術(shù)讓我沒辦法自己恢復(fù)正常活動”[12])，導(dǎo)致肺部損傷、氣體交換受損，易發(fā)生呼吸急促、疼痛、疲乏等癥狀(“只要我稍微活動我就感覺呼吸急促”[15])，進而導(dǎo)致負性情緒。運動可以通過癥狀的改善(“經(jīng)過一段時間鍛煉后，我的呼吸不再那么急促”[9]“我的胸背部疼痛比以前好多了”[15])，進一步改善肺癌患者精神狀態(tài)(“運動讓我暫時擺脫不良情緒”[13]“我覺得未來的每天都是光明的一天”[7])。

2.3.1.2類別2：維持希望和生活 相比于其他癌癥患者，肺癌患者癥狀和心理負擔(dān)較重，運動作為日常生活的一部分，成功的完成一次運動有助于肺癌患者重建信心，維持希望(“運動后我更加有信心能夠戰(zhàn)勝癌癥”[8])。同時，這種希望也能幫助其他肺癌患者確定運動的意義(“如果運動真的有用，那我的參與既幫助了自己也幫助了別人”[6])。大多參與者認為運動是通過日?；顒踊钴S起來(“我做飯、做家務(wù)、還打理一個小菜園，對我來說，這本身就是一種鍛煉，我覺得每天都在運動”[14])。

2.3.2整合結(jié)果2：患者存在個體化運動需求

2.3.2.1類別3：渴望相關(guān)人員支持 理療師和家庭照顧者直接影響肺癌患者的運動行為。專業(yè)理療師的指導(dǎo)不可或缺，主要體現(xiàn)在肺癌患者常態(tài)化的呼吸運動(“呼吸運動必須得他來教，我才會”[14])和運動形式、參數(shù)等信息的提供(“她向我提供了非常豐富的信息和鼓勵，他告訴我具體該怎么運動，每天運動多長時間”)，但也存在醫(yī)護人員的指導(dǎo)內(nèi)容較籠統(tǒng)的問題(“醫(yī)生鼓勵我多運動，但是又不告訴我具體怎么多運動”[12])。此外，家庭照顧者對運動的態(tài)度影響肺癌患者運動行為的選擇(“和家人一起散步，讓我覺得很安寧”[8]“我想要出去散散步，但我的丈夫總是讓我多休息”[9])。

2.3.2.2類別4：渴望小組運動 以小組為基礎(chǔ)的運動比單獨運動更受歡迎 (“相比于個人，我寧愿選擇小組運動”[9])，小組運動為肺癌患者創(chuàng)造了一個共同體社區(qū)，讓患者找到歸屬感和平等感，獲得人際互動產(chǎn)生資源的機會(“在小組運動中能夠與所有與我患有相同疾病的其他人進行交談?wù)媸翘昧?。我不會感到孤單”[10])，同時患者相互間也能夠借鑒運動經(jīng)驗(“我的動作不標準，他們會給我指出來，我們一起相互學(xué)習(xí)”[10])。

2.3.2.3類別5：渴望有監(jiān)督、居家運動 在訪談過程中，患者反復(fù)提及居家運動(“我住在農(nóng)村，我不想到去其他地方運動，我喜歡在家運動”[13])，但患者多表示缺乏獨自鍛煉的自覺性(“我以為我會在家里進行大量的訓(xùn)練，但我沒有這樣做”[15])。通過運動短信、日記、計步器、隨訪電話等方式進行監(jiān)督，有助于提高依從性(“在我快要忘記的時候，我的手機短信出現(xiàn)的總是那么及時”[7])。

2.3.3整合結(jié)果3：眾多障礙因素的限制導(dǎo)致患者依從性降低

2.3.3.1類別6：疾病和治療客觀因素的影響 肺癌患者的癥狀限制其參加運動(“只要我稍微活動我就感覺呼吸急促”[15]“化療后我更加疲勞了，一點也不想動”[8])，反之適當?shù)倪\動也能夠改善這些癥狀。但肺癌患者對運動中出現(xiàn)的癥狀缺乏管理經(jīng)驗(“運動過程中我仍然會感覺到疼痛，即使這樣我仍然拖著身體繼續(xù)到處散步，我不知道怎么處理”[12]“由于胸腔積液我氣喘吁吁，我放慢速度但不休息，也不知道這樣對不對”[8])。

2.3.3.2類別7：運動條件的可得性 肺癌患者進行運動訓(xùn)練的條件包括時間、地點、成本和天氣，這4個條件是否可得直接關(guān)系到患者能否進行運動訓(xùn)練。時間的可得性表現(xiàn)為患者期望能夠自己安排運動時間，運動的安排能夠與日常生活適應(yīng)(“在我不太想出去運動的時候，我會先做做家務(wù)，衣服熨一熨，累了就坐下來洗洗碗……”[9])，但原定的運動訓(xùn)練計劃很容易被突發(fā)的不可控事件打亂，比如親友的到訪、身體突發(fā)疾病、意外入院等(“得了肺癌以后，我的身體一直不太好，經(jīng)常因為體溫過高被送進了醫(yī)院，這就意味著我1周都不能做鍛煉”[7])；地點的可得性表現(xiàn)為家庭、醫(yī)院或社區(qū)運動均需要場所的保障(“對我來說每天去那里有點困難，我住在農(nóng)村，而且我不會開車”[9])；成本可得性表現(xiàn)在患者能否負擔(dān)起由運動訓(xùn)練造成的額外經(jīng)濟費用(“我想去專業(yè)的地方鍛煉，但去健身房還得付錢，我負擔(dān)不起”[9])。天氣的可得性表現(xiàn)為惡劣的天氣會阻礙患者進行運動，寒冷的空氣會加重患者呼吸困難，限制出行(“如果天氣很冷又刮風(fēng)，我就沒有勇氣出去鍛煉了”[8])。

3 討論

3.1關(guān)注肺癌患者運動體驗，進行不同文化詮釋 患者體驗更加關(guān)注運動對其心理上的效應(yīng)，不僅能夠最大程度的獲取，而且基于患者體驗的結(jié)果分析，能夠追溯運動方案設(shè)計的缺陷和偏好[17]。通過患者的情感體驗和感知體驗,可以形成以有形性、可靠性、真實性為主要內(nèi)涵的運動訓(xùn)練項目評價。本研究中大部分文獻探究國外患者運動體驗，只有1篇文獻針對我國肺癌患者，這表明我國對患者運動體驗關(guān)注度有待提高。國外患者運動體驗關(guān)注地點和成本的可得性，尤其是去健身房的費用，這與我國的國情不符合，但也提示我們在制定運動方案時充分考慮運動經(jīng)濟成本，為我國肺癌患者運動方案的推廣提供了新思路，同時不同文化的肺癌患者運動體驗為肺癌患者運動方案國際標準的制定提供依據(jù)。

3.2結(jié)合肺癌患者運動需求，最大化提高運動依從性 對肺癌患者來說，現(xiàn)有證據(jù)無法表明何種運動形式、頻率和強度是最優(yōu)的，但患者能夠感知運動益處，且運動需求存在個體差異，多數(shù)患者無法達到癌癥患者運動水平。本研究中患者運動體驗多為正向、積極體驗，其需求更傾向于對運動方案各要素的偏好，其結(jié)果表明肺癌患者更傾向于居家運動、小組運動和有監(jiān)督的運動形式，顯示醫(yī)護人員需結(jié)合患者偏好制定個體化運動方案，定期隨訪，充分發(fā)揮外部監(jiān)管作用。護士對肺癌患者是否決定參與運動和日后的依從性起著舉足輕重的作用，但本研究表明醫(yī)護人員的信息支持能力仍需提高，這與國內(nèi)慢阻肺和心力衰竭患者運動體驗相似[18]，這可能是因為目前肺癌患者尚未形成標準化運動方案，運動訓(xùn)練的強度、形式、頻率等參數(shù)模糊、不確定，因此應(yīng)基于循證證據(jù)建立規(guī)范化方案，且加強醫(yī)護人員康復(fù)培訓(xùn)，提供連續(xù)性自我管理信息支持，尤其是運動過程中的癥狀管理。同時重視家庭支持的作用，護士在對肺癌患者進行運動指導(dǎo)時，家屬協(xié)同參與，改善家屬錯誤認知，鼓勵家屬協(xié)同管理，增強患者運動信念。

3.3全面探討障礙因素，進一步完善運動方案 相比于患者角度，醫(yī)務(wù)人員角度的障礙因素除了疾病和治療的影響還包括患者的認知和過去的行為、醫(yī)務(wù)人員對運動的信念和態(tài)度以及醫(yī)療保健系統(tǒng)因素，重點突出醫(yī)院職場文化環(huán)境[19]。研究[20]顯示，國內(nèi)肺癌患者康復(fù)阻礙因素包括缺乏癥狀管理技能、情緒自我調(diào)適技能和同伴支持獲取受限等，和本研究結(jié)果相比，國內(nèi)肺癌患者運動障礙因素強調(diào)技能和資源，而不是條件的客觀性，而發(fā)達國家通過將運動康復(fù)項目納入醫(yī)療保障系統(tǒng)，加強醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)置建設(shè)，切實提高運動資源獲取，改善運動環(huán)境。不論是從何種角度，共同的、可控的障礙因素都是急需解決的，在臨床護理工作中應(yīng)全面探討我國肺癌患者運動障礙因素，分析障礙的相對強度及先后順序，完善運動方案。

4 小結(jié)

本研究使用Meta整合的方法，從肺癌患者角度探討參加運動訓(xùn)練的體驗?；颊叩倪\動體驗多為積極的，且存在個體化需求和眾多障礙因素。目前，肺癌患者尚無標準的運動訓(xùn)練方案，未來的研究應(yīng)該基于循證證據(jù)，充分尊重患者主觀體驗，制定個性化的運動處方。本研究僅從患者角度出發(fā)，未從醫(yī)務(wù)人員視角探討其對運動訓(xùn)練的態(tài)度和看法，且納入文獻大部分為英文，結(jié)果可能存在偏倚。