ICU腸內營養患者發生胃潴留的現狀及影響因素分析

司愛冰

(鄭州大學第一附屬醫院神經重癥監護病房，河南 鄭州 450000)

腸內營養是指經消化道提供全面營養素的營養支持方式，具有符合生理過程、維持胃腸道形態及功能、減少并發癥及經濟、安全等優點[1]。2016年美國危重癥患者腸內與腸外營養支持治療指南中提出重癥監護病房(intensive care unit，ICU)患者應首選腸內營養途徑[2]。胃潴留是胃內容物未能及時排空的現象，一般認為嘔吐出4～6 h以前的食物或胃空腹時胃內容物殘留量(gastric residual volume,GRV)>200 mL則稱為胃潴留[3]。胃潴留的發生使ICU腸內營養患者不得不停止鼻飼，不僅不能達到患者的營養需求，還會增加并發癥的發病率，導致住院天數延長，增加患者的經濟負擔，耗費醫療衛生資源[1]。國外有研究[4]顯示，ICU腸內營養患者胃潴留的發生率高達58%，與使用機械通氣、血管加壓藥和急性生理與慢性健康狀態評分系統II(APACHEII)評分等有關?；趪鴥韧獾牟顒e及國內目前對ICU腸內營養患者發生胃潴留的影響因素相關研究較少，本研究采用回顧性病例對照的研究方法，分析ICU腸內營養患者發生胃潴留的現狀及影響因素，旨在為臨床降低胃潴留的發生率提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究采用便利抽樣方法，選取2019年1月—2020年5月在我院住院的ICU患者。納入標準：年齡≥18歲；入住ICU后經鼻胃管途徑行腸內營養；患者和(或)家屬知情同意。排除標準：入住ICU前已接受過腸內營養；行腸內營養前已存在胃潴留；有消化道手術史；觀察期間死亡或轉出、且尚未出現胃潴留者。根據橫斷面研究樣本量估算公式μ2p(1-p)/δ2，其中u=1.96，經過預調查，本院ICU腸內營養患者胃潴留的發生率p=0.40(4/10)，δ=0.1，估計樣本量為93例，考慮資料存在缺失，故在此基礎上增加20%，因此樣本量至少112例。本研究共納入127例患者，其中男性71例，女性56例；平均年齡(62.75±16.20)歲。

1.2方法

1.2.1腸內營養的方法 腸內營養液均選用力全平營養液，且采用輸液泵靜脈泵入的方式進行喂養。第1天泵入的總量為500 mL，患者適應后，營養液總量可達2 000 mL/d；泵入速度由慢到快，第1天為50 mL/h，如患者無不良反應，之后可逐漸增加到100～125 mL/h。每隔4～6 h測量GRV后注入20 mL溫開水沖洗管道。

1.2.2胃潴留的測量與判斷 在ICU患者腸內營養期間每4～6 h由護士用50 mL注射器通過留置的胃管抽吸胃內容物入無菌容器測量GRV并記錄，之后再回注入胃內，行減慢滴數或使用胃動力藥等處理。為避免體位對GRV測量的影響，所有入選患者每次測量GRV時均采取床頭抬高30°仰臥位。胃潴留的判斷依據中華醫學會場外腸內營養學分會[5]的標準，即一次性回抽GRV>200 mL，為胃潴留。危重癥患者胃潴留高發于啟動腸內營養后的1周內[4，6]，故本研究將觀察期定為從腸內營養開始后的7 d，若住院時長未滿7 d者，則出院日或轉診日為評估終止日。

1.3收集資料與方法 由研究者回顧相關文獻確定收集指標，再通過患者病歷收集資料，包括：(1)患者的住院號、年齡、性別、入院診斷。(2)入院時的APACHEII評分(有研究[7]結果顯示，APACHEII大于16分時，患者病情嚴重，死亡危險度明顯增加，故本研究以16分為界)。(3)腸內營養開始前的常規檢查，血糖、血鉀及血清白蛋白值等。(4)啟動腸內營養的時間(入住ICU至開始腸內營養的時間)，腸內營養過程中是否使用機械通氣治療、亞低溫治療、益生菌制劑、谷氨酰胺、抑酸劑、糖皮質激素、鎮靜藥物，及抗菌藥物使用種類(發生胃潴留者以腸內營養開始后至胃潴留發生前這段時間的治療情況為準)。(5)記錄患者胃潴留的測量情況，即GRV、首發胃潴留時間、累計胃潴的留次數。(6)記錄腸內營養期間腸鳴音的情況，正常腸鳴音為4～5次/min。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行數據整理與統計分析。計數資料用頻數和百分率表示，組間資料的對比采用χ2檢驗，將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入二元logistic回歸模型進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1ICU腸內營養患者胃潴留的發生情況 127例ICU患者(測量GRV 3 556次)中，其中有49例(293次)發生了胃潴留，發生率為38.58 %(49/127)。胃潴留首次發生時間多集中在啟動腸內營養后的1～3 d內，具體結果，見圖1。49例胃潴留患者中，42例(85.71 %)經減慢滴速、稀釋營養制劑、減少每日營養劑量、使用促胃動力藥等處理后最終得到有效控制；7例(14.29 %)經積極處理后耐受性無好轉，最終改用腸外營養或腸內與腸外營養相結合的方式。

圖1 ICU患者首次發生胃潴留的時間與例數

2.2ICU腸內營養患者發生胃潴留的單因素分析 見表1。

表1 ICU腸內營養患者發生胃潴留的單因素分析(n=127)

2.3ICU腸內營養患者發生胃潴留的多因素分析 以單因素分析中有統計學意義的項目為自變量，自變量賦值方式，見表2。以是否發生胃潴留為因變量(0為否，1為是)進行二元logistic回歸分析。見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 ICU患者腸內營養期間胃潴留的logistic回歸分析

3 討論

3.1ICU腸內營養患者胃潴留發生的特點 本研究結果顯示，ICU腸內營養患者胃潴留的發生率為38.58%，高于辛森等[8]對食管癌術后患者實施腸內營養后胃潴留的發生率。分析原因，可能與研究對象的選擇、胃潴留的評判標準、觀察時間等存在差異有關。本研究對象中，包括呼吸系統、神經系統、循環系統等疾病的患者，且ICU患者大多都為多種疾病合并存在，故胃潴留的發生率與以往研究存在差異。其次，本研究結果得出，ICU患者發生胃潴留的時間多集中在腸內營養開始后的1～3 d，這與以往研究結果類似[8-9]，可能與患者機體急性期的劇烈應激反應有關。ICU患者應激源較多，昏迷、大手術后、機械通氣治療等刺激患者，產生交感神經興奮，循環中兒茶酚胺釋放增多，抑制平滑肌細胞收縮，進而影響胃腸道蠕動，導致胃潴留的發生[10]。提示啟動腸內營養后的1～3 d是防控ICU患者胃潴留發生的關鍵時間段，在這一時期醫務人員應密切監測并防止胃潴留的發生。

3.2ICU腸內營養患者發生胃潴留的影響因素分析

3.2.1高血糖狀態對ICU患者發生胃潴留有影響 本研究結果顯示，高血糖狀態是ICU腸內營養患者并發胃潴留的獨立危險因素，即在其他變量保持不變的基礎上，ICU患者為高血糖狀態發生胃潴留的概率是非高血糖狀態的4.82倍。與以往研究[11]結果一致。分析原因血糖波動會影響胃排空速度，延長固體和液體食物在胃內的滯留時間和半排空時間[12]。一方面，高血糖狀態可引起胃電節律紊亂，通過抑制消化間期移行性復合運動波，導致胃竇收縮振幅頻率降低、幽門收縮增強、胃底收縮減弱，進而使胃排空發生延遲[13]。另一方面，高血糖狀態可刺激胃激素分泌增多，進一步加重了胃排空延遲，導致胃潴留的發生率增加[13]。本研究中ICU患者呈高血糖狀態者占54.33%，高血糖狀態發生胃潴留者占49.28%，提示高血糖已成為ICU腸內營養患者發生胃潴留的重要危險因素，醫護人員在臨床工作中應加強對患者的血糖監測，通過飲食、藥物等調控方案盡可能將血糖控制在正常水平。在為高血糖患者選擇腸內營養制劑時，除考慮患者能量需求和輸注速度外，還需從控制血糖波動的角度出發，選擇對血糖影響小的腸內營養制劑，如康全力、瑞代等[15-16]；必要時可采用胰島素調控血糖，以穩定血糖水平，降低胃潴留發生率。

3.2.2早期腸內營養可緩解ICU患者發生胃潴留 本研究結果顯示，啟動腸內營養的時機在24～48 h內是ICU腸內營養患者并發胃潴留的保護因素，即在其他變量保持不變的基礎上，早期啟動腸內營養，ICU患者發生胃潴留的概率會降低63%。早期腸內營養已被美國及歐洲多個國家的重癥監護臨床營養指南推薦使用[17-18]。但并不是所有ICU患者均應早期腸內營養，對合并休克、低氧血癥和酸中毒、上消化道出血、腸梗阻、腹腔綜合征等危重患者，應適當延遲腸內營養啟動時間[19]。因此，ICU患者需在排除腸內營養禁忌證的前提下，盡早開啟腸內營養，對胃喂養不耐受、有高誤吸風險等患者可采取幽門后喂養途徑。

3.2.3使用益生菌可緩解ICU患者發生胃潴留 本研究結果提示，使用益生菌是ICU腸內營養患者并發胃潴留的保護因素，即在其他變量保持不變的基礎上，使用益生菌相比不使用益生菌，ICU患者發生胃潴留的根率會降低78%。與朱麗娜等[20]研究結果一致。分析可能的原因有：(1)益生菌對胃腸動力有雙向調節的作用，既可抑制腸道平滑肌過度收縮，又可改善胃腸動力不足，對減少胃潴留的發生有著重要作用[21]。(2)益生菌是一類具有佐劑活性的有機體，可恢復或增強腸道穩態，抑制致病菌生長繁殖、防治腸道菌群及內毒素的易位，提高患者對腸內營養的耐受性[22]。(3)益生菌可糾正廣譜抗菌藥物導致的腸道菌群失調[23-25]。以往多數研究[25-27]也已證實了腸內營養聯合益生菌更有利于改善ICU患者腸內營養的耐受性，可在一定程度上減輕嘔吐、胃潴留、腹脹等不良反應。上述結果提示 ICU患者腸內營養期間可聯合使用益生菌，增加營養供給的同時可減少胃腸道不耐受的現象，但不同的益生菌菌株發揮的作用、所需的劑量，或同一菌株對個體和疾病的特異性等，需要進一步的實驗和臨床評價。

4 小結

雖然本研究進一步明確了ICU患者腸內營養期間并發胃潴留的危險因素，但也存在以下不足：(1)本研究觀察時限較短，僅進行了啟動腸內營養后7 d內的觀察，未能收集之后的數據。(2)本研究局限于一所三級甲等綜合醫院的ICU患者，影響研究結果的推廣。對未來研究的建議：在有條件的情況下，可延長資料收集時間和擴大樣本量，采用多中心的橫斷面研究方法，提高結論的可信度和推廣性。綜上，ICU患者在腸內營養期間容易發生胃潴留，時間多集中在啟動腸內營養后的1～3 d，患者高血糖狀態、早期腸內營養和使用益生菌對胃潴留的發生有影響，在今后的醫療護理中可有針對性地進行臨床病情觀察和設計防治措施，以降低胃潴留的發生率，改善患者預后。