慢性阻塞性肺疾病患者營養管理的最佳證據總結

張艷紅 朱麗群 米元元 羅彩鳳 鄭蘭平 顧蘇 戴春暉 嚴麗榮 夏平波

(1.江蘇大學附屬醫院，江蘇 鎮江 212000;2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022;3.江蘇大學，江蘇 鎮江 212013;4.復旦大學，上海 200000;5.鹽城市第一人民醫院，江蘇 鹽城 224000;6.江蘇大學職工醫院，江蘇 鎮江 212003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球慢性疾病的重要組成部分[1]，預計2030年將成為世界第3大致死病因[2]，帶來嚴重的經濟社會負擔。營養不良是COPD患者主要肺外反應之一，是導致患者死亡的獨立危險因素[3]。據文獻[4]報道，住院的COPD患者中，30%～60%存在與疾病相關的營養不良。營養不良導致患者肺功能、運動能力和活動耐力下降，增加再入院風險，延長住院時間，嚴重影響患者預后[3,5]。盡管越來越多的研究[6-7]表明，為營養不良的COPD患者提供合理的營養支持，可有效改善患者癥狀和營養狀態，加速康復，改善臨床結局,但目前臨床尚未形成COPD患者營養管理的相關護理規范,缺乏系統、有效的臨床實踐指導方案。近年來，國內外陸續頒布了營養指南，部分指南內容涉及COPD患者，對COPD患者的營養評估和干預提出了推薦意見，但內容較分散，且質量有待進一步驗證。因此，有必要對COPD患者營養管理作進一步研究,力求完善基于循證證據支持的營養支持方案[8]。本研究通過循證的方法，旨在系統總結COPD患者營養管理的最佳證據，為臨床工作者實施高質量營養管理提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用復旦大學循證護理中心的PIPOST工具[9]構建循證問題。即P(證據應用的目標人群):COPD患者；I(推薦的干預措施):基于證據的營養管理系列措施；P(證據應用的實施者)：臨床管理者、醫護人員、營養師等；O(結局):營養支持達標率、營養不良發生率和嚴重程度等；S(證據應用場所):呼吸與危重癥醫學科；T(證據資源的類型)：臨床決策、最佳實踐、臨床指南、證據總結、系統評價及專家共識。

1.2證據檢索 以“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺”“腸外營養/腸內營養/營養支持/飲食/營養不良/營養風險/營養評估”為中文檢索詞，以“COPD/Chronic Obstructive Lung Disease”“nutrition*/nutritional support/diet/dietary/ malnutrition/nutritional risk/nutritional assessment”為英文檢索詞，按照“6S”證據模型進行檢索，搜索數據庫依次為：BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、國際指南協作組、英國國家衛生與臨床優化研究所庫(NICE)、澳大利亞指南網、臨床系統改進協會(ICSI)、慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)、歐洲腸外腸內營養學會網(ESPEN)、美國腸外腸內營養學會(ASPEN)、英國腸外腸內營養學會(BSPEN)、美國重癥醫學會(SCCM)、美國胃腸病學院(ACG)、美國營養師學會網、中華醫學會腸外腸內營養學會(CSPEN)、中國營養師網、醫脈通臨床指南網、PubMed、知網、CBM、維普等。檢索時限為建庫至2021年2月20日。

1.3文獻納排標準 納入標準：研究對象為COPD患者(年齡≥18歲)；內容涉及營養風險篩查、營養評估、營養干預及營養評價等；研究類型為臨床決策、最佳實踐、指南、證據總結、系統評價、專家共識；研究語種為中文或英文。排除標準：文獻類型為研究方案、計劃書等；無法獲取全文的文獻；文獻質量評價不通過的研究。

1.4證據質量的評價標準 臨床決策、證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據原始文獻類型選擇相應的評價標準進行評價；指南的質量評價使用AGREE國際協作組織2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(AGREE-II)[10]進行評價；系統評價、專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)對應的評價標準進行評價。

1.5文獻質量評價 由2名具有循證方法學背景且與本研究專業背景相符合的研究人員獨立對納入的文獻進行質量評價，當意見不統一時，請第3名研究者(循證方法學專家)介入評議。當來自不同文獻的證據結論存在沖突時，本研究優先納入高質量證據、最新發表權威文獻證據[11]。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索，共獲取396篇相關文獻，經篩選后最終納入17篇文獻，其中臨床決策1篇[12]，證據總結3篇[13-15]，指南5篇[16-20]，系統評價5篇[6,7,21-23]，專家共識3篇[24-26]，文獻篩選流程,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的一般資料 見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.3納入文獻的質量評價結果

2.3.1指南的質量評價結果 納入5篇指南[16-20]，在AGREEⅡ的6個領域的得分，見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.3.2系統評價的質量評價結果 納入5篇系統評價[6,7,21-23]，1篇[6]來源于Cochrane Library，2篇[7,21]來源于Pubmed數據庫，1篇[22]來源于中國知網，1篇[23]來源于CBM數據庫。Ferreira IM等[6]的研究在條目4評價為“否”、Collins PF等[7]的研究在條目4、6評價為“否”、Li X等[21]的研究在條目3、4評價為“否”、周衍香等[22]的研究在條目3、4評價為“否”、朱亞珍等[23]的研究在條目3、9評價為“否”，其他條目的評價結果均為“是”。

2.3.3專家共識的質量評價結果 納入3篇專家共識[24-26]，2篇[24,25]來源于醫脈通，1篇[26]來源于中國知網。詹慶元等[24]的研究在條目4評價為“否”、Schols AM等[25]的研究在條目4評價為“否”、吳國豪等[26]的研究在條目3、4評價為“否”，其他條目的評價結果均為“是”。

2.4證據描述及匯總 采用2014版澳大利亞JBI循證衛生保健中心的證據預分級及證據推薦級別系統[11]，對納入的證據進行評價及等級劃分。根據研究設計類型，證據等級分為1～5級。根據證據的FAME屬性確定證據的推薦級別，將證據推薦分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。本研究對最終納入的17篇文獻進行證據提取、歸納和分析，最終匯總團隊建設、營養風險篩查、營養評估、營養素需求、營養干預、營養監測與評價、健康教育等7方面27條最佳證據，見表3。

表3 慢性阻塞性肺疾病患者營養評估與管理的最佳證據

續表3 慢性阻塞性肺疾病患者營養評估與管理的最佳證據

3 討論

3.1團隊建設 營養支持方案涉及營養風險篩查、評估、干預及監測等方面，需要醫生、護士、營養師及藥劑師等共同討論制定，多學科參與的營養管理是未來發展的必然趨勢[27]。通過組建多學科團隊，小組成員各司其職，優勢互補，不僅能評估和追蹤患者營養狀況，還可制定針對性營養方案，提高營養治療的可行性。另外，小組成員需接受與其職位相關的教育和培訓，包括營養支持適應證、途徑選擇、潛在利益和風險、健康教育等，以保證掌握工作內容和管理流程，滿足患者對營養支持的需求。

3.2營養風險篩查 本研究推薦采用微營養評定法簡表(MNA-SF)和營養風險篩查(NRS 2002)量表對患者進行營養不良風險篩查，在急性發作期入住監護室時，建議使用危重癥營養風險(NUTRIC)評分表。MNA-SF是一個主客觀相結合的綜合性評分工具[28]，由于納入較多功能評分且耗時較少,簡便易行，對患者營養狀況的評估更客觀且適用。NRS 2002 NUTRIC同時納入營養狀態評分與疾病狀態評分[24]，可更好的預測患者臨床結局。各篩查工具雖然看似簡單,調查方法容易掌握,但想要得到準確統一的結果仍需要經過專業培訓。研究[29]顯示，COPD患者維生素D缺乏發生率較高,引起骨質疏松，呼吸運動受限,導致肺功能下降和呼吸道細菌定植，應納入風險篩查。

3.3營養評估 對篩查存在營養風險的患者進行系統全面的營養評估，包括疾病和進食情況、實驗室檢查、體質量及血清25(OH)D水平等。25 (OH)D被認為是最能代表人體維生素D總體水平的生物標記物，可保持機體良好的神經肌肉功能，若患者血清25(OH)D水平<25 nmol/L，應指導患者補充維生素D補充劑或強化食品[19]。危重患者還應評估胃腸道功能、合并癥和誤吸風險。胃腸功能障礙是導致危重癥患者死亡的獨立危險因素，與病死率呈正相關[30]。胃腸功能障礙常繼發于嚴重感染、機械通氣及休克等全身病變，表現為腸蠕動減弱及消化吸收不良。由于病因及機制復雜，評估胃腸功能障礙程度相對困難，可參考急性胃腸損傷(AGI)分級系統[31]。根據AGI分級,可從EN路徑對患者進行營養干預[26]，AGIⅠ～Ⅱ級患者可啟動 EN，AGIⅢ級患者應從小劑量EN開始，AGIⅣ級患者應延遲啟動EN。在啟動EN后，應及時評估患者有無喂養不耐受及誤吸發生風險。COPD作為一種慢性進展性疾病，患者經濟負擔較重，大量痰液的分泌導致味覺改變及社會支持不足[12]等因素均可干擾營養攝入和營養方案實施，需加強評估與關注。

3.4營養素需求 在開始營養支持治療前，應確定患者能量需求。IC法是目前確定患者能量需求最準確的方法，但由于IC需要專門的設備和支持人員，在大多數醫療機構較難開展，建議使用基于體質量估算能量消耗的簡單公式104.60～125.52 kJ/(kg·d-1)，雖然公式準確性較低，但簡便實用便于開展。無論通過何種方法測量，能量消耗應每周至少重新評估一次。最新證據[32]表明，與脂肪和碳水化合物相比，蛋白質可能是最重要的營養素，提供足夠的蛋白質更有可能改善患者臨床結局，降低病死率。建議在安全和耐受允許的情況下，至少每日攝入1.0～1.2g/kg的蛋白質，在滿足一定活動量的基礎上可增加至2.0 g/kg，乳清蛋白吸收速率高，更容易滿足老年COPD患者的蛋白需求。維生素C/E具有減輕肺組織損傷、改善肺功能的作用，維生素D與患者肺功能進展、疾病嚴重程度密切相關。由于肺部及全身氧化應激增強，吸煙及陽光暴露減少等因素,患者體內維生素C/D/E含量均較低。應增加維生素C/D/E攝入，以增強機體抗氧化能力,改善肺功能，提高活動耐力和生活質量[33]。

3.5營養干預時機與方法 當確定患者有營養不良或營養不良風險時，應及時為患者提供營養支持。穩定期患者優先選擇經口進食高熱量食物，以滿足基礎能量消耗并增加體質量。碳水化合物會增加氧耗,加重呼吸困難癥狀[23]，應給予低碳水化合物飲食，使碳水化合物占每日總熱量的45%以下。在此基礎上，適當提高脂肪和蛋白質攝入量。對于飲食調整后仍不能恢復體質量的患者，建議補充ONS。研究[22]發現，增加脂肪供能比的EN 配方可改善患者營養狀況、呼吸功能和預后，ONS配方中可采用35%～65%的脂質作為非蛋白能量來源。在急性發作期，首選EN進行營養支持,如患者無EN禁忌證且血流動力學穩定，為維護腸道功能，應在48h內啟動EN,對存在EN禁忌的患者者可予以PN。在實施EN過程中，如7～10d仍無法滿足能量需求的60%或蛋白質目標需求量時，應給予SPN[20]。對伴有高碳酸血癥的急性加重患者，高脂/低碳水化合物配方對肺功能和預后改善無明顯效果，且會增加胃排空時間[24]，因此不推薦使用。運動已被證明可以提高營養療法的效果并刺激食欲[12]，低強度運動訓練結合營養干預，可增加患者體質量和能量攝入量，提高生活質量。

3.6營養監測與評價 營養治療的監測和評價是營養治療的主要組成部分。通過營養監測，了解患者能量攝入和營養治療效果，發現和處理可能出現的并發癥。根據評價結果，調整熱量處方，選擇合適的營養支持途徑，以實現或保持最佳營養支持方案。

3.7健康教育 因味覺退化、消化不良和焦慮抑郁等因素，大多數患者無法達到目標喂養量。醫護人員可根據患者的飲食習慣和喜好，提供個性化的飲食方案。指導患者食物多樣化，細嚼慢咽，少食多餐，增加食物中脂肪和蛋白質(如蛋、魚、瘦肉、堅果)所占比例，減少碳水化合物的攝入，食用富含抗氧化劑的食物。超重和肥胖患者，肌肉質量和肌力下降[34]，可導致衰弱和促發呼吸困難，而減重可幫助提高運動耐量和減少呼吸困難[17],應建議患者遵循常規健康飲食并努力達到正常體質量指數。

4 小結

本研究匯總了COPD患者營養管理的最佳證據，干預措施的實施符合營養管理程序，對醫護人員做好營養支持具有一定的臨床指導意義，也為科室制定營養干預流程提供了循證依據。建議臨床科室使用最佳證據時，應綜合臨床實際情況及患者意愿，針對性地選擇證據，通過多學科團隊合作形式，審慎地將證據應用于實踐，為患者制定個性化營養支持方案，提升營養管理質量。