肌少癥患者營養干預的最佳證據總結

閔文珺 陳亞梅 翟大紅 林夢月 張紅 楊靜 陳冉

(1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.蘇州大學附屬太倉市第一人民醫院，江蘇 蘇州 215400；3.同濟大學附屬上海市第十人民醫院，上海 200072)

肌少癥[1](又稱少肌癥或肌肉減少綜合征)，是一種增齡性疾病，年齡越大，發病率越高。有研究[2]顯示，65歲以上的老年人肌少癥患病率為6%～22%。肌少癥主要表現為肌肉力量的減退，肌肉質量的降低和軀體活動能力的下降[3]。該疾病可增加患者抑郁[4]、衰弱[5]、跌倒[6]甚至死亡[7]的風險。營養不良是肌少癥主要病因之一，營養素缺乏及其導致的肌蛋白合成降低是肌少癥發生和進展的重要原因。因此，營養干預成為肌少癥治療的主要措施之一。目前，國內對肌少癥的營養評估與管理尚處于起步階段，相應的提出了一些推薦意見，但其證據質量有待進一步考證。本研究通過對國內外相關文獻進行篩查，總結肌少癥患者營養干預的最佳證據，為后續臨床實施營養方案提供依據。

1 資料與方法

1.1問題確立 本研究采用上海復旦大學循證護理中心提出的PIPOST工具明確實踐問題[8]，即P(證據應用的目標人群):存在肌少癥的患者；I(推薦的干預措施):基于最佳證據的營養的評估、篩查與干預措施；P(證據應用的實施者)：臨床管理者、醫護人員、營養師等；O(結局)：患者的肌肉質量、肌肉力量、身體表現、生活質量、白蛋白、前白蛋白等；S(證據應用的地點):醫院病房；T(證據類型)：臨床決策、最佳實踐、臨床指南、證據總結、系統評價、專家共識等。

1.2檢索策略 系統檢索Up to date、BMJ-best practice、英國國家衛生與臨床優化研究所(National institute for health and care excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered nurses’ association of ontario，RNAO)、美國腸內和腸外營養學會(ASPEN)、歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)、PubMed、Web of science、知網、萬方、維普、中國生物醫學庫(CBM)。檢索時限為2015年1月1日至2020年12月31日。以“肌少癥/骨骼肌減少癥/肌肉肌少癥/肌肉衰減綜合征”“營養風險/營養評估/營養不良/營養支持/飲食/膳食/營養”為中文檢索詞，采用主題詞或關鍵詞相結合的方法進行檢索。以“less muscle disease/ sarcopenia”“nutritional risk/nutrition risk/risk of malnutrition/malnutrition/nutritional assessment/nutrition support/nutritional support/nutrition support therapy/diet/bite and sup/food/meals”為英文檢索詞檢索。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為18歲以上肌少癥患者。(2)文獻涉及肌少癥營養評估、篩查、干預等。(3)文獻語言為中英文文獻。(4)研究類型臨床決策、最佳實踐、臨床指南、證據總結、系統評價、專家共識。排除標準：(1)不能獲取全文的文獻。(2)直接翻譯的國外證據。(3)重復發表的文獻。(4)文獻質量較低的研究。(5)發表時間為2014年及以前。

1.4文獻質量評價 (1)對納入的指南采用(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)[9]進行評價。該系統共包括6個領域(范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、實用性、獨立性)、23個條目及2個總體評估條目。每個領域得分等于該領域每一條目得分總和，每個條目的評分為 1～7 分，并進行標準化。(2)對納入的證據總結追溯原始文獻，并選擇相應的工具進行質量評價。(3)對納入的系統評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心系統評價標準(2016)[10]。其包含循證問題清晰性、文獻納入標準恰當性等11個條目，各條目的評價標準“是”“否”“不清楚”“不適用”。(4)對納入的專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)[10]。其包含觀點的來源，觀點來自有影響力的專家等6個條目，各條目的評價標準為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.5文獻質量評價過程 成立文獻質量評價小組，包括循證護理專家1名，營養科醫生1名，經過循證培訓的研究生2名。對納入的文獻質量由2名研究生進行獨立評價，遇到無法解決的問題時由第3名人員進行判斷。當來自不同文獻的證據結果不同時,優先納入來自于更高質量的雜志和最新發表的文獻。

2 結果

2.1文獻納入結果 初步檢索得到4 126篇文獻，通過查重，剔除重復的研究1 116篇，剩余3 010篇；閱讀標題和摘要，排除與本研究主題不符合的研究2 977篇，剩余33篇；閱讀全文，排除于本研究內容不相關的文獻19篇，且1篇無法獲取全文，最后剩余13篇。最終納入指南1篇[11]，證據總結1篇[12]，系統評價6篇[13-18]，專家共識5篇[19-23]。納入文獻的一般特征，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2納入文獻的質量評價結果 本研究納入1篇指南[11]，各維度標準化百分率及2項綜合評價結果,見表2。本研究納入1篇證據總結[12]，引用了其中關于營養的3條證據，分別來自1篇指南[12]，2篇系統評價[13-14]，具體評價結果見表2中的Beaudart C等[13]和表3中的Yoshimura Y等[14]。本研究共納入6篇系統評價[13-18]，質量評價結果見表3。本研究納入5篇專家共識[19-23]，質量評價結果見表4。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價結果

表3 本研究納入系統評價的方法學質量評價結果

表4 本研究納入專家共識的方法學質量評價結果

2.3最佳證據總結 本研究對肌少癥患者營養干預的最佳證據進行匯總，主要從6個方面進行證據綜合，最終獲得最佳證據20條。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級與推薦級別系統(2015版)對納入證據進行等級評定。根據研究設計的嚴謹性和可靠性,將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)，見表5。

表5 最佳證據匯總

續表5 最佳證據匯總

3 討論

3.1肌少癥患者營養風險篩查 營養風險篩查是指采用經過驗證的量表化篩查工具對患者進行評估，從而判斷患者營養狀態[24]。目前臨床上使用較多的篩查工具有營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)[25]、主觀全面營養評估工具(patient-generated subjective nutrition assessment，PG-SGA)[26]、微營養評定法(mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF)[27]及老年營養風險指數(geriatric nutritional risk index， GNRI)[28]等。NRS2002是目前使用較廣泛的評估工具之一，其主要適用于成年患者，已經被歐洲及中國腸外腸內營養學分會列為首選營養評估工具[24]。對NRS2002評分<3分患者，應當每周進行重復評估一次，對≥3分患者，根據患者具體情況實施營養干預。所有肌少癥患者入院后應常規進行營養風險篩查，以幫助醫護人員更好了解患者的營養狀態。對首次營養評估正常的患者，需反復評估，跟蹤；對存在營養不良的患者應及時采取積極的干預措施糾正患者的營養狀態。

3.2肌少癥患者營養評估 肌少癥患者營養評估主要包括膳食攝入情況、營養指標以及人體測量指標3個方面。膳食攝入情況包括患者日常飲食喜好以及攝入食物的種類，量，進食次數等。對于住院患者，可以通過觀察等方式計算和記錄攝入的能量，判斷是否滿足患者需求。但出院和新入院患者，醫護人員只能通過患者回憶來評估其膳食情況，存在一定偏差，無法做到精準。所以今后在臨床評估患者攝入情況時，可以采用多種方式如通俗易懂的食物圖片或是食物模型等，更加精確。

3.3多學科營養團隊參與肌少癥患者營養管理 肌少癥患者營養管理路徑應遵循“營養篩查-評估-干預-隨訪”的方式。患者入院時，護理人員會對其進行全面的評估，因此護士成為肌少癥患者營養篩查的首選人員。當患者出現營養不良時，應由臨床營養師及主管醫生根據患者的具體情況制定干預計劃，并將干預計劃付諸實施，并在實施中發現問題，及時解決問題。同時建立起臨床藥師、心理師等多學科營養小組，以保證營養方案的正確、有效實施。

3.4肌少癥患者營養素的選擇 對于肌少癥患者，應補充足夠的蛋白質及熱量。但對于蛋白質的攝入量，目前研究均要求每天>1.0 g/kg，也有研究指出老年患者每天的蛋白質補充需>1.2 g/kg[12-22]。由于各個國家在種族、基因、飲食習慣等方面存在的差異，最終將我國建議標準，即每天1.0～1.5 g/kg作為推薦。同時需視患者具體情況補充脂肪酸、維生素D及其他抗氧化劑。另外，對于無法經日常食物獲取足夠營養的患者，可以建議患者補充口服營養口服營養。ONS是將多種營養素制劑制作成液體，方便患者經口服用，目前已廣泛應用于腫瘤、呼衰、心衰及腎衰等慢性消耗性疾病的患者[29-30]。當肌少癥患者合并其他疾病，如心腎功能不全、糖尿病等，應根據疾病情況選擇合適的營養制劑。

3.5隨訪監測 對于參與肌少癥營養干預的患者應向患者說明隨訪的重要性及意義，鼓勵患者及家屬積極參與營養隨訪監測。監測內容主要為實驗室指標，包括患者的白蛋白、前白蛋白、C-反應蛋白等。同時需要監測患者的步速，握力等。醫護人員對住院患者每1～2周檢測一次，出院患者每3～4周在社區監測一次，以評估患者營養干預的情況。對于營養未達標的患者，可通過組建多學科營養團隊來進一步分析和評估患者，為患者提供更加詳細的營養治療方案。

4 小結

本研究從肌少癥營養風險篩查、營養評估、營養素選擇、進餐方式、進餐時機和隨訪監測6個方面匯總了目前關于肌少癥患者營養干預的20條最佳證據，為后續醫護人員治療護理此類患者提供了循證依據。由于本研究納入的文獻質量一般，因此建議在使用證據時，醫護人員需根據各醫療機構現有條件、實際情況和患者意愿等，采取個性化的干預措施，改善肌少癥患者營養情況，提高患者的生活質量，最終改善臨床結局。下一步將對肌少癥患者營養干預的證據效果進行進一步驗證。