不同營養評估工具與維持性血液透析患者生活質量的相關性研究

徐文珠 陳小鳳 周慧 韋文穎 黃華 唐歐風

(1.福建醫科大學附屬閩東醫院腎臟內科血液凈化中心，福建 福安 355000；2.福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350122；3.四川大學華西醫院麻醉科 四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者在長期患病的過程中，由于疾病、心理及社會等因素影響，生活質量明顯低于健康人，生活質量已成為評價其預后的重要指標[1]。蛋白質-能量營養不良(protein-energy malnutrition，PEM)是指人體內蛋白質和(或)能量物質儲備呈下降的狀態[2]，其與MHD患者生活質量存在顯著的相關性，是MHD患者生活質量降低最重要的危險因素之一[3]。雖然目前臨床用于MHD患者營養評估的工具較多，包括營養風險篩查2002(nutritional risk screening，NRS-2002)、微型營養評估簡表(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)、改良定量主觀整體評估法(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)、營養不良炎癥評分(malnutrition-inflammation score ，MIS)和身體測量參數等[4]，但何種營養評估工具與MHD患者生活質量相關性更強尚未明確。國外Nagy E等[5]和De Roij,V Z C等[6]發現在多種營養評估工具中，MIS與MHD患者的生活質量相關性最強，而國內學者[3,7-9]僅分析了MIS、MQSGA等單個營養評估工具與MHD患者生活質量的相關性，未對不同營養評估工具與MHD患者生活質量的相關性進行全面研究。因此，本研究旨在通過NRS-2002、MNA-SF、MQSGA、MIS、白蛋白、體質指數(body mass index，BMI)、透前血肌酐、尿素水平和腎臟病生活質量簡明量表1.3版(kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM1.3)調查MHD患者營養和生活質量的現狀，并比較上述營養評估工具與MHD患者生活質量的相關性，以期為醫療保健者評估MHD患者生活質量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣，選取2019年6-12月在福建醫科大學附屬閩東醫院行血液透析治療的終末期腎病患者。納入標準：(1)規律地血液透析3個月以上，透析頻率不限。(2)年齡≥18歲。(3)患者意識清醒，無嚴重的聽視力障礙，能有效溝通，能理解研究目的和意義。(4)同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、急性或慢性感染、嚴重心力衰竭、活動性肝病及消化性潰瘍等消耗性疾病者。(2)合并嚴重的精神疾病者，如精神分裂癥和抑郁癥等。(3)收集資料時患者無1個月內的實驗室檢查結果。

1.2方法

1.2.1個人信息 通過血透室信息管理系統和詢問的方式收集患者的個人信息，包括年齡、性別、文化程度、有無受薪工作、醫療報銷類型、透析年限、透析頻率及原發病。

1.2.2評估工具

1.2.2.1KDQOL-SFTM1.3 該量表由腎臟病為評估目標(kidney disease targets areas，KDTA)和36項健康調查簡表(SF-36)2個部分組成，其中KDTA包含12個維度、43個條目，考慮到我國性觀念較為傳統，遂刪除性功能，剩余11個維度、41個條目；SF-36量表包含8個維度、36個條目。該量表計分采用KDQOL-SFTM1.3專用計算器，得分范圍為0～100分，分數越高，表示生活質量越高。該量表最初由Hays R D等[10]編制，中文版由Dr.Angela Wang翻譯，并由許敏等[11]在我國大陸地區的MHD患者中進行了適用性檢驗，結果顯示該量表的分量表及總量表Cronbach′α系數為0.844～0.917，分量表及總量表的重測相關系數為0.970～0.990(P<0.05)，總量表KMO檢驗值為0.828，球形Bartlett檢驗χ2=2 814.497(P<0.05)，具有良好的信效度，能有效評價MHD患者生活質量。

1.2.2.2NRS-2002 該量表包括疾病狀態(0～3分)、營養狀態(0～3分)和年齡(若年齡>70歲，則加1分)3個維度，總分0～7分，若分值≥3分，則提示存在營養不良的風險，需要營養支持。NRS-2002是國際上首個基于循證醫學方法為住院患者開發的營養風險篩查工具，由Kondrup J等[12]編制。梁丹華等[13]通過將NRS-2002與國際腎臟營養與代謝學會(ISRNM)制定的PEM金標準進行比較，發現NRS-2002在MHD患者PEM的診斷中具有較高的靈敏度(87.5%)和正確指數(59.1%)，因此NRS-2002可能是篩查MHD患者PEM一種快速、準確、易行的工具。

1.2.2.3MNA-SF 該量表由Rubenstein LZ等[14]通過相關性分析對微型營養評價法進一步簡化而來，包括食量、體質量、活動能力、心理創傷或急性疾病、精神心理問題和BMI 6個維度，得分為0～14分，其中12～14分為正常營養狀況，8～11分為有營養不良的風險，0～7分為營養不良。徐峰等[15]發現MNA-SF在MHD患者中具有較好的診斷效能，靈敏度為94.64%，特異性為78.35%，約登指數0.730，曲線下面積0.86。

1.2.2.4MQSGA 該量表由Kalantar-Zadeh等[16]在主觀整體評估法(subjective global assessment，SGA)量表上進一步改善而來，其包括體質量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、營養相關性機體機能、合并癥、皮下脂肪及肌肉消耗7個維度，總分7～35分，分值越高營養狀況越差。分值≤10分營養正常，分值為11～20分輕中度營養不良，分值21～35分為重度營養不良[17]。唐寬平等[18]發現，MQSGA與MHD患者體質量、BMI、上肢中臂周徑和白蛋白等多項營養指標存在明顯的相關性，可能也是診斷MHD患者PEM的敏感工具。

1.2.2.5MIS 該量表由Kalantar-Zadeh等[19]在MQSGA的基礎上增加了BMI、血清白蛋白和血清總鐵結合力3個客觀指標組成了MIS，該量表共10個條目，每個條目0～3分，總分為 0～30分，得分越高營養不良的風險越高。As'Habi等[20]在MHD患者中以8分作為截斷值(即≥8分可診斷為PEM)，結果發現與MQSGA相比，MIS的靈敏度、特異性、正確指數和ROC曲線下面積分別為87 %、96 %、91 %及0.97，MIS也可作為MHD患者的營養評估工具。

1.2.2.6其他營養評估指標 問卷調查時收集患者1個月內的實驗室檢查結果，包括白蛋白、透前血肌酐和透前尿素，白蛋白>35 g/L為達標標準[21]。通過測量患者身高和透前體質量計算BMI，BMI<18.5視為存在營養不良風險。

1.3人員分工 成立營養管理小組，由科室護士長擔任組長，成員包括3名護理研究生，2名5年以上工作年限的臨床護士。護士長負責分配任務、監督、論文修改等，3名護理研究生負責撰寫研究方案、培訓、數據錄入、統計分析和撰寫論文。2名臨床護士通過統一培訓合格后，采用一對一的方式收集資料。臨床護士應如實記錄，避免主觀判斷。

2 結果

2.1一般資料 本次調查共發放150份問卷，回收有效問卷147份，回收率為98.0%。MHD患者的平均年齡為(56.34±12.63)歲，男性(占63.3%)多于女性，55.8%的患者為文盲，83.7%患者無受薪工作。透析年限中位數38個月，56.5%患者每周透析3次，23.1%患者每2周透析5次，20.4%患者每周透析2次。排名前3位的原發病依次為原發生腎小球腎炎(38.8%)、高血壓腎病(26.5%)和糖尿病腎病(14.3%)，見表1。

2.2營養評估結果 BMI<18.5共30例(20.4%)，血清白蛋白≤35 g/L共14例(9.5%)。NRS-2002得分≥3分，存在營養風險的70例(47.6%)，MNA-SF得分為12.00(11.00,13.00)，存在營養不良的3例(2.0%)，營養風險的66例(44.9%)。MQSGA得分為12.00(10.00,14.00)，重度營養不良1例(0.7%)，輕中度營養不良105例(71.4%)。MIS得分為8.00(6.00,10.00)，提示存在PEM的86例，占58.5%，見表1。

表1 維持性血液透析患者社會人口學特征和營養狀況 例(%)

2.3維持性血液透析患者KDQOL-SFTM1.3量表得分情況 見表2。

表2 維持性血液透析患者KDQOL-SFTM1.3量表得分情況 分

2.4生活質量與營養狀態的相關性

2.4.1營養評估工具 4種營養評估工具中，MQSGA與KDQOL-SFTM1.3量表的14個維度均存在顯著的相關性，相關系數為-0.419～-0.204，MQSGA與社交質量、社會支持、員工鼓勵、患者滿意度和RLCEHP無明顯的相關性。MIS與KDQOL-SFTM1.3量表的13個維度存在明顯相關性，相關系數為-0.376～-0.170，MIS與社交質量、社會支持、員工鼓勵、患者滿意度、RLCEHP和社會功能無明顯的相關性。在KDQOL-SFTM1.3量表的11個維度中MQSGA的相關系數都高于MIS。NRS-2002僅在睡眠維度的差異有統計學意義(P=0.016)；MNA-SF僅與睡眠和RLCPHP呈正相關，相關系數分別為0.173和0.167。見表3。

表3 4種營養評估工具與維持性血液透析患者生活質量的相關性分析

2.4.2營養評價指標 BMI與KDQOL-SF各維度均無明顯相關性。白蛋白僅與生理功能呈正相關(r=0.245)。透前肌酐與認知功能、社會支持、生理功能、RLCPHP、總體健康認知、RLCEHP及精力/疲乏共7個維度呈正相關。透前尿素與癥狀/問題、認知功能、睡眠、整體健康、生理功能、疼痛、總體健康認知和精力/疲乏共8個維度呈正相關，見表4。

表4 維持性血液透析患者BMI、白蛋白、透前肌酐和尿素與生活質量的相關性分析

續表4 維持性血液透析患者BMI、白蛋白、透前肌酐和尿素與生活質量的相關性分析

3 討論

3.1MHD患者營養和生活質量現狀 MHD患者在食欲不振、微炎癥狀態、營養攝入不足、透析不充分等因素影響下容易發生PEM，其發生率因使用營養評估工具不同而產生較大的差異[22]。本研究中使用NRS-2002、MNA-SF、MQSGA和MIS發現MHD患者PEM發生率分別為47.6%、46.9%、72.1%及58.5%，與梁丹華等[13]研究結果相似。本研究還發現MHD患者生活質量呈輕到重度的下降，KDTA量表各維度均分為(63.09±8.33)分，其中工作狀態得分最低；SF-36量表各維度均分為(61.67±15.88)分，其中總體健康認知得分最低，這與許雅婷等[23]研究結果相似。長期的血液透析雖然可以延長MHD患者的生命，緩解部分癥狀，但也可能造成一系列、不可逆的全身多器官損害，引發多種并發癥，從而對生活質量造成不良影響，使得MHD患者總體健康水平下降[24-25]。另外，疾病和血液透析治療本身也給MHD患者帶來了沉重的心理和經濟負擔，其中大部分患者存在明顯的焦慮、抑郁、恐懼、抱怨、自責和悔恨等負性情緒，MHD患者自我價值感普遍下降，甚至喪失，個人角色的失衡使MHD患者主動或被迫地減少社交活動，這些不良的心理狀況也是導致MHD患者整體生活質量下降的原因之一[26-27]。

3.28種營養評估工具與MHD患者生活質量的相關性分析 本研究發現,MQSGA與MHD患者KDQOL-SFTM1.3量表的14個維度都存在顯著的相關性，MIS與13個維度相關，透析前尿素水平與8個維度相關，透析前血肌酐濃度與7個維度相關，后兩者的相關性均低于MQSGA和MIS。NRS-2002僅與睡眠相關，白蛋白僅與生理功能相關，MNA-SF僅與睡眠和RLCPHP呈正相關，BMI與KDQOL-SFTM1.3各維度均沒有相關性。目前，國內對不同營養評估工具與MHD患者生活質量的相關性研究尚不全面。本研究發現MQSGA和MIS與MHD患者生活質量相關性最強，MQSGA在11個維度的相關系數均高于MIS，這一點與國外研究存在差異[5-6]。然而有研究發現MQSGA和MIS都是評估MHD患者營養狀況的可靠工具[28]，都能對MHD患者發生死亡事件進行較好的預測[29]。MIS是在MQSGA基礎上進行改良形成的評估工具[19]，相較于MQSGA，MIS增加了白蛋白等實驗室指標，對MHD患者早期營養狀態變化反映更敏感[30]，還增加了炎癥相關指標，可有效預測MHD患者心腦血管事件[28]，但由于MIS需要檢驗生化指標，所需費用比MQSGA更高。因此，對于經濟情況較好，可規律地進行血液生化檢測的MHD患者推薦使用MIS進行評估，反之，則更推薦MQSGA進行評估。

3.3本研究局限性 首先因為試驗人員、設備、環境等客觀條件限制，未能進行人體參數和身體成分測量，營養評估工具不夠全面；其次，本研究為橫斷面研究，未能說明MHD患者營養不良與生活質量之間的因果關系，建議未來進行縱向研究進一步探討兩者之間的關系。

綜上所述，MHD患者生活質量呈輕到重度下降，且普遍存在營養不良的風險，不同營養風險篩查工具的結果差異較大，MQSGA和MIS都與MHD患者的生活質量具有較強的相關性，臨床使用時可針對患者實際情況進行合適的選擇。