臍靜脈置管聯合PICC置管方案在早產兒腸外營養支持中的效果研究

朱稚玉 湯曉麗 沙莎 金倩

(上海兒童醫學中心 1.新生兒科 2.護理部，上海 200127)

經外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters ，PICC)具有操作簡便、成功率高及易于維護等優點[1]。WHO將出生胎齡<37 w新生兒定義為早產兒[2]；早產兒出生后須接受長期高滲性腸外營養支持治療[3]，故目前PICC已成為早產兒NICU住院期間安全且有效的靜脈通路之一[4]。然而，早產兒出生后內環境尚不穩定，血管壁薄且通透性高，使得出生后早期PICC置管易發生皮膚水腫、送管成功率低及機械性靜脈炎等問題[5]。而此時早產兒臍血管管徑粗且清晰可見，置管成功率高；有研究[6]報道以臍靜脈置管(umbilical vein catheterization，UVC)聯合PICC置管方案可規避生命早期PICC穿刺的不良反應[6]，但此方案的臨床效果及衛生經濟學評價是否優于單一PICC置管方案卻鮮有報道。本研究旨在對標早產兒腸外營養支持的實際需求，評價UVC聯合PICC置管方案的臨床應用效果，并對此方案行衛生經濟學評價，為早產兒靜脈管理的臨床實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月-2019年12月入住我院NICU符合中心靜脈置管指征的97例早產兒。納入標準：符合UVC及PICC置管指征的早產兒，包括(1)出生體質量<1 500 g早產兒；或出生體質量>1 500 g，但須使用高滲性藥物(滲透壓>600 mOsm/L的藥物)、強酸強堿類藥物(PH值<4.1或PH值>9的藥物)超過1周者。(2)出凝血時間PT<70 s。(3)家屬自愿接受中心靜脈導管置管。排除標準：(1)住院期間家屬中途放棄治療或死亡者。(2)因患兒自身疾病原因，如壞死性小腸結腸炎和下肢或臀部血管損傷等無法實施中心靜脈置管者。本研究采取前后對照試驗，將2018年7月—2019年3月入組的49例患兒作為對照組；2019年4-12月入組的48例患兒作為觀察組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較 例

注：PIV為周圍靜脈置管(peripheral intravenous catheters)。

1.2方法

1.2.1對照組PICC置管方案 由靜脈專科護士負責自患兒入院日起每日評估靜脈狀況，對于符合PICC置管指征的患兒予PICC置管。

1.2.2觀察組UVC聯合PICC置管方案 本研究中靜脈專科護士為固定人員，具有PICC置管資質的主管護師，共2名。2組中心靜脈置管方案，見圖1。

1.2.3置管及維護 基于《實用新生兒學》及《實用新生兒護理學》制定我院《UVC置管及維護》《PICC置管及維護》護理常規[2,7]。UVC及PICC分別由取得置管資質的專科醫師、靜脈專科護士負責置管及導管末端位置確認；導管維護由責任護士實施。UVC使用期間須每班評估導管通暢度，臍靜脈縫線、搭橋固定和導管外露刻度，臍部有無滲血滲液、臍輪有無紅腫及腹部情況等；每班交接時須抽回血；每6 h以生理鹽水2 mL沖管。PICC使用期間須每班評估導管通暢度、臂圍/腿圍、敷貼固定情況、導管外露刻度、穿刺點有無滲血滲液、條索狀硬結等；每6 h以生理鹽水2 mL沖管。

1.3評價指標

1.3.1中心靜脈帶管時長偏移度 以患兒實際接受腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)治療天數為分母，以實際(中心靜脈帶管天數-TPN治療天數)為分子，計算2組中心靜脈帶管時長的偏移度，以反映未達到患兒實際TPN支持下對于中心靜脈使用需求的天數百分率。

1.3.2TPN治療情況 即患兒TPN治療開始日齡及胎齡周，中心靜脈置管使用開始日齡及胎齡周。

1.3.3衛生經濟學評價 對UVC聯合PICC和PICC置管2種方案進行成本效果分析[8]。

1.3.3.1成本 成本在醫療技術評估中，包括醫學技術的直接成本、間接成本和無形成本[9]。本研究以收費代替成本，由于間接和無形成本涉及患者及家屬誤工費和精神損失，而本研究對象為NICU住院早產兒，研究期間無須家屬陪護，故不計入成本，故只計算直接醫療成本，包括輸液產生的衛材成本和人力成本。(1)衛材成本包括導管費用、PICC/UVC/PIV費、胸片費用、敷料費及肝素帽等費用，見表2。(2)人力成本包括靜脈輸液的操作時間和維護時間，均以分鐘計算。對于行UVC及PICC 的患兒，每次置管時都記錄下操作所需時間；而PIV置管者，由研究者預先記錄下100例患兒置管操作時間，取其平均值作為操作時間。維護時間即每天的充、封管及定時更換敷料所需時間；由研究者預先記錄下10位護士的操作時間，取其平均值。置UVC及PICC者每6 h沖管1次，每次10 min，每24 h為40 min；PICC每周更換輔料1次，每次20 min。置PIV者每天結束治療時沖管和封管2 min，更換輔料5 min。由于從事中心靜脈置管及維護的醫護人員須具備一定資質要求。本研究負責UVC置管者為在新生兒科工作5年的專業醫師，PICC置管及維護者為在新生兒科工作5年，護師職稱，并獲得中心靜脈置管及維護資質的護士。因此，分別以上述人員的年均收入，核算得出每分鐘人力成本。每分鐘的人力成本=(監護室護士/新生兒科專科醫師1年工資+各種津貼+補貼+獎金)/工作時間。本研究人力成本結果：護士為1.06元/分，醫師為1.6元/分。

表2 靜脈輸液醫療衛材成本

1.3.3.2成本效果比 成本效果比(cost-effectiveness ratio,CER)即2組患兒TPN治療期間的衛生經濟學效益；CER反映了達到相同的靜脈輸液效果時所花費的成本，CER越低，成本效果越佳[8-9]。本研究中CER即靜脈輸液成本(含衛材及人力成本)除以靜脈治療效果指數(effectiveness-index,EI))；參照衛生經濟學EI的構建步驟[9]，本研究步驟如下：首先納入10位新生兒領域的專家(護理專家4名、營養專家3名與新生兒科醫師3名)，通過德爾菲法擬定“患兒靜脈輸液期間體質量的增長、留置導管期間未發生并發癥的比率、靜脈治療的持續時間和護士花在靜脈輸液治療上的時間”4項指標作為新生兒靜脈輸液效果指標。組織上述10位專家對4項指標按重要程度進行1～10分評分，據此進行權重值賦值。最后，分別比較2組相對于總體平均靜脈治療效果水平的差異，根據EI計算公式，得出觀察組及對照組EI分別為1.23和0.73。見圖2。

圖2 EI構建步驟

2 結果

2.12組患兒中心靜脈置管情況比較 見表3。

表3 2組患兒中心靜脈置管情況比較 例(%)

2.22組中心靜脈置管患兒TPN治療支持情況 與衛生經濟學指標評價比較 見表4。

表4 2組中心靜脈置管患兒TPN治療支持情況與衛生經濟學指標評價比較

3 討論

3.1UVC聯合PICC方案能提高PICC導管尖端達上腔靜脈成功率 由于早產兒出生后7 d內臍血管管徑相對較粗，清晰可見，此時UVC置管成功率高且易維護，故越來越多的研究推薦以UVC作為生后早期中心靜脈通路的首選方式[10]。另一方面，國內外研究顯示，早產兒生后早期血管纖細脆弱、且伴有皮膚水腫[11-12]，PICC置管過程中常發生送管困難，致導管尖端進入上腔靜脈成功率低，并易發生滲漏、穿孔、胸腔積液等[12-14]。本研究結果也證實了上述觀點。本研究結果顯示，觀察組其PICC導管尖端達上腔靜脈的成功率高于對照組(P<0.05)，這可能是因為UVC的使用在出生后早期給予了早產兒充分的內環境穩定及靜脈休養時間，為后續PICC的最佳置管時機贏得了時間，有效提高PICC送管至上腔靜脈的成功率。

3.2UVC聯合PICC方案在早產兒出生后早期TPN治療中有明顯優勢 早產兒生后消化系統尚未成熟，故出生后一段時間內須使用TPN治療以維持機體需要的能量[16-18]。TPN作為臨床最常用的高滲性藥物之一[19]，INS指南建議須通過中心靜脈通路進行輸注[20]。本研究結果顯示，PICC組中心靜脈置管開始使用日齡及胎齡周均明顯晚于UVC聯合PICC組(P<0.01)。進一步分析發現，PICC組中心靜脈置管開始使用的平均日齡4.29 d，晚于其TPN開始治療的平均日齡為2.98 d；與此相反，UVC聯合PICC組中心靜脈置管開始使用的平均日齡0.44 d，早于其TPN開始治療的平均日齡1.79 d。上述結果反映了UVC聯合PICC方案在早產兒出生后早期面臨TPN臨床治療中的優勢作用。此方案利用了早產兒出生后臍血管通路的天然優勢，開辟了生后7 d內安全的中心靜脈通路，更符合臨床早產兒生后早期的TPN治療需求。

3.3以需求為導向，評價UVC聯合PICC置管方案的有效性 國外研究[21]顯示，PICC在早產兒中的平均帶管天數為14 d，且帶管時間越長，導管相關并發癥的發生率越高。故單一的PICC通路可能無法滿足其住院的治療需求，建議通過多種中心靜脈通路聯合方案以滿足治療需求[22-23]。本研究結果顯示，UVC聯合PICC組雖使用了多種中心靜脈通路，但并未增加患兒中心靜脈導管相關并發癥的發生率(P<0.05)。另一方面，本研究以患兒實際接受TPN治療的天數作為標桿，對此2組中心靜脈的實際帶管時長做偏移度分析。其結果顯示，觀察組偏移度為29%，低于對照組35%；但2組差異無統計學意義(P>0.05)。本研究中偏移度指標旨在反映臨床患兒中心靜脈置管與其TPN治療的契合程度，但一定程度上忽略了少數高滲性和高刺激性藥物的靜脈治療需求。提示下一階段研究應納入INS指南界定的其他高滲性及高刺激性的藥物，以此作為中心靜脈置管時長的標桿；進一步評價多種中心靜脈置管方案在各類高風險藥物治療需求中發揮的作用。

3.4UVC聯合PICC置管方案衛生經濟學評價優于PICC置管方案 本研究結果顯示，觀察組的EI指數為1.23，明顯高于對照組的0.73，這表明觀察組在TPN治療期間靜脈輸液綜合治療效果更好。無論是醫護人員，或是住院患兒家長，相較于一次性醫療成本而言，他們可能更關注輸液的療效。如護理工作者更關注靜脈相關并發癥的發生率是否降低及是否節省了每天花在靜脈輸液上的時間等[9]。因此，本研究從衛生經濟學角度引入了成本效果比(CER)的概念，通過EI指數的校正，進一步比較2組達到相同的靜脈輸液效果時所花費的成本。由此可見，雖然觀察組在患兒置管初期因增加了UVC導管的衛材成本，使得觀察組的衛材支出成本相對較高；但縱觀患兒整個TPN治療方案周期，此方案的后期外周靜脈穿刺與人力導管維護等相關成本花費較少；更客觀地顯示了觀察組置管方案在早產兒TPN支持中的應用優勢。

綜上所述，UVC聯合PICC方案為早產兒出生后早期提供了一條安全且有效的中心靜脈通路，更契合出生后早期TPN的治療需求；且標準化的聯合方案規避了生后早期PICC置管的不良反應，為后續PICC的最佳置管時機贏得了時間；綜合衛生經濟學評價指標，此方案的成本效果比優于PICC置管方案。