9例體外膜肺氧合聯合連續腎臟替代治療一體化支持的護理報告

黃夕華 高永霞 吳娟 張勁松 陳旭峰 梅勇 管玉珍 宋燕波

體外膜肺氧合（ECMO）是一種短期輔助和生命支持系統[1]，作為現階段應用廣泛的搶救技術，其本質為使重癥患者的心肺得以調整，并由患者機體對受損的心肺功能予以自我修復，其輔助治療效果顯著[2]。同時，ECMO治療也有多重并發癥，有研究[3]認為，在接受ECMO治療的患者中，出血與血栓是最常見的并發癥之一。連續腎臟替代治療（CRRT）則能夠對患者的腎臟進行最大限度的模擬，以此對水及溶質予以持續、大量且緩慢地清除，由此穩定患者的機體內環境，并緩解其肺水腫癥狀[4]。CRRT通過對流模式溶解雜質及水分，清除體內代謝廢物[5]。有研究[6]認為，連續腎臟替代有利于調節機體免疫紊亂狀態。另有研究發現[7]，連續腎臟替代療法仿照人體的腎臟功能，可通過糾正電解質異常、酸堿失衡，有效清除機體內的炎癥因子，使患者內環境處于相對穩定的狀態。在《成人體外膜肺氧合循環輔助專家共識》[8]一文中指出，患者在應用ECMO輔助時若出現急性腎損傷，則應盡早采用CRRT措施，由此可穩定危重癥患者的病情發展。本文旨在研究應用ECMO聯合CRRT患者的一體化支持護理，觀察對其護理的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017年6月—2019年6月南京醫科大學第一附屬醫院急診及ICU收治的9例需使用ECMO聯合CRRT的患者為研究對象，患者的性別、年齡、BMI、疾病類型、合并癥、術前左室射血分數（left ventricle ejection fraction,LVEF）及手術類型等一般資料見表1。

表1 患者一般資料（n=9）

1.2 方法

1.2.1 生命體征監測 因該類患者均存在病情較重、生命體征不穩定等特點，且在應用ECMO的過程中表現為低血壓、心率波動及血氧分壓較低等情況，故在針對該類患者的護理過程中，應首先關注其病情變化，為其持續監測生命體征，具體措施如下。①責任護士了解患者的基本病情、既往病史及手術情況；患者接受CRRT治療前0.5 h，為其緩慢引血，并控制流速為50～80 ml/min，由此避免血流速度過快或過慢致使患者出現生命體征異常；在患者出現異常體征時，為其降低血流速度，并停止超濾操作，若在停止后5 min內無法恢復平穩體征，則遵醫囑為患者結束CRRT治療，并繼續觀察其體征。②在患者接受治療后30 min，即患者生命體征相對平穩時，遵醫囑為其調節所需的血流量、置換液量、透析液量及超濾量等參數；以轉移的CRRT治療單對患者的生命體征、CRRT機器上監測的各項壓力指標予以記錄，同時每間隔1 h對超濾量予以統計。③患者若出現發熱癥狀，則可將其加溫器暫停使用，或將加溫器管路置于低溫環境中；患者體溫若低于35℃，則可將加溫器適當升高；密切注意應用加溫器調節體溫的患者，并每間隔1 h測量1次體溫，結合患者的體溫變化調節加溫器。

1.2.2 應用抗凝劑 患者在接受手術治療后24 h內開始應用ECMO進行支持治療，與此同時應結合其手術方式、術中出血量及引流量等參數為其選擇適宜的抗凝劑。患者若出血量較大，則不予以抗凝，但應對其每4 h進行活化凝血時間監測記錄；患者在接受手術治療后24 h，若出現明顯的引流量減少，則結合患者的活化凝血時間應用肝素進行抗凝。患者在應用ECMO及CRRT進行輔助治療后，控制患者的活化凝血時間為基礎值×1.8，即200～250 s之間。在患者應用抗凝劑前，應了解患者的基礎活化凝血時間；在患者應用肝素鈉等抗凝劑透析1 h后，若其活化凝血時間未達到基礎值×1.8，則增加肝素鈉等抗凝劑的使用量，并復測活化凝血時間數值。若患者的活化凝血時間變化較大，則在對其肝素用量予以調節后，再次對其活化凝血時間進行復測，以此避免肝素使用不當導致出血或凝血。在應用肝素等抗凝劑時，應對患者的血小板、血紅蛋白等指標予以密切觀察，并觀察患者的皮膚及黏膜是否出現出血點等問題；觀察患者的痰液、引流液、胃液、尿液及大便等顏色，若存在出血傾向則及時向患者的主治醫師匯報。

1.2.3 透析管路護理 在患者接受CRRT治療時，應用20 ml注射器抽出其穿刺管動靜脈處的封管肝素液，且在每側抽出2 ml的血液，在抽取過程中應盡可能保持輕柔，以此保持其血管通暢。若在此過程中，遇患者靜脈插管通路不暢，則在排除血栓因素后，對其余因素予以排查，如靜脈插管脫出、打折。當患者的靜脈插管貼壁時，則適當轉動插管。患者若在治療過程中出現血流量不足等情況，其護理人員應首先檢查靜脈插管處是否出現扭曲、打折等情況，并觀察透析管路及傳感器處是否出現血栓現象，觀察患者的血壓是否出現明顯的降低情況；在患者出現上述情況后，則給予適當的糾正措施，若患者因此無法繼續治療，則在患者回輸血液后，予以相應的處理措施。在患者結束1次的CRRT治療后，給予其12 500 U的肝素鈉溶于2 ml 0.9%氯化鈉溶液中，行靜脈穿刺管路予以封管，并包扎。在應用透析靜脈插管時，應做到專管專用，以此避免管內血栓或交叉感染；同時應盡可能減少對管路造成的扭曲、擠壓等人為因素所致的管路形變。患者接受治療時，應密切注意透析管路裝置濾器兩端蓋內血液分布情況，觀察顏色是否變化及是否出現索狀凝血絲；若出現凝血及血栓等情況，則應及時采用0.9%氯化鈉溶液沖洗管路，若在濾器內出現血栓，則應及時更換管路。

1.2.4 預防感染 將無菌化理念貫穿整個治療過程，在進行管路連接時，對穿刺處、插管連接處均予以碘伏消毒，并采用無菌紗布覆蓋穿刺點。在對患者進行靜脈插管后，采用無菌治療巾予以鋪墊。若透析插管的管腔暴露于空氣中，應及時進行消毒處理；若導管的肝素帽取下，則立即以無菌注射器連接，并對其與CRRT管路的連接口消毒，而后采用無菌紗布包裹。為患者換藥時，若出現皮膚紅腫，伴有膿性分泌物等情況，立即通知其主治醫師，并妥善處置傷口。

1.3 觀察指標

以患者的LVEF、白蛋白、總膽紅素、血肌酐、部分活化凝血原酶時間、肌酸激酶同工酶、乳酸、B型鈉尿肽、應用ECMO后應用CRRT時間、ECMO輔助時間、CRRT輔助時間及主要并發癥情況作為本次研究的觀察指標。

2 結果

2.1 生存出院及院內死亡情況

本次研究所納入的9例患者，在接受相關護理后，6例患者最終成功撤離ECMO聯合CRRT，其中1例患者因撤離后出現感染導致死亡，其余5例患者生存并出院；其余3例無法撤離ECMO及CRRT的患者，其中1例因家屬放棄治療致死，其余2例則因頑固性低心排血量綜合征致死。9例患者應用ECMO相關指標情況見表2。

表2 生存出院及院內死亡患者應用ECMO相關情況

2.2 主要并發癥

9例患者中，共6例出現相關并發癥，但患者均無出現插管部位出血或血栓，以及神經系統的相關并發癥，生存出院的5例患者中并發下肢缺血1例，血行感染1例；院內死亡的4例患者中并發下肢缺血1例，血行感染2例，引流增多或接受二次開胸1例。

3 討論

ECMO作為現階段搶救危重患者的最終治療方式，其所提供的有效呼吸循環支持，對患者的心肺功能恢復具有積極影響，故廣泛應用于ICU及相關科室的危重患者[9]。多項研究認為[10-12]，心血管疾病患者在接受相應的手術治療后，或多或少都會出現再灌注損傷、炎性反應等情況，由此明顯提升低心排綜合征的發生概率；針對此類情況，通常應用血管活性藥物進行保守治療，雖能獲得一定效果，但療效有限，故應用相應的機械輔助循環可有效提升治療效果[13]。在ECMO輔助治療期間，患者的心臟負荷得以減輕，其肺部組織得以修復愈合，由此為其頓抑的心肌進行恢復[14]。CRRT輔助治療則在ECMO的治療基礎上，對患者體內毒素及炎性物質產生清除作用，由此維持其內環境的穩態[15]。

本次研究所應用的ECMO聯合CRRT一體化支持護理，從生命體征、抗凝劑的應用、透析管路護理及預防感染4個方面展開護理活動。患者在接受本次研究所應用的護理方案后，其生存狀況尚可，院內死亡患者其術后情況相較于未采用相關護理措施干預的患者同樣更為良好。在對患者進行嚴密的生命體征監測后，患者出現細微的機體情況變化，護理人員均可及時察覺，并立即上報，由此降低了患者在圍術期死亡的概率。在應用相應的抗凝劑后，患者的血凝及血栓情況得到明顯改善，為患者維持了適當的活化凝血時間，并在血栓栓塞風險及出血并發癥間尋得以平衡點，對于患者的抗凝劑應用強度具有較好的參考價值。針對透析管路的護理則可保持管路系統的清潔，由此為患者營造良好的輔助治療環境。預防感染為該類患者護理的重中之重，本次研究中患者所出現的血行感染為最主要的并發癥，在死亡患者中，血行感染概率更高，且感染對于患者的預后具有極大的負面影響，故針對應用抗生素，合理選擇抗生素級別；同時注意患者的胃腸道保護，給予其腸內營養，由此可明顯減少血行感染的發生。

綜上所述，針對ICU及相關重癥患者，應用ECMO聯合CRRT治療并采取一體化支持護理能夠有效改善患者的預后，提升其生存質量，降低院內死亡概率。