加速康復外科理念結合護理路徑在胰腺癌術后患者中的應用

黃品芳 林敏 劉靖 沈景亮

胰腺癌屬消化道惡性腫瘤疾病之一，手術是治療該疾病的有效方法，但術后患者常存在恢復情況差、并發癥發生率高、住院時間長等問題[1]。臨床護理路徑按照時間順序為患者制定了規范的護理流程，雖然有助于護理人員明確護理目標和護理內容，避免常規護理的盲目性，但是其對術后快速康復的影響較低，患者術后恢復較慢，也在一定程度上提高了并發癥的發生風險[2-3]。加速康復外科理念（ERAS）是一種多模式、多學科的綜合干預方法，涉及患者教育、早期進食、提早運動等內容，將其與臨床護理路徑結合運用于胰腺癌患者的護理中，可有效改善機體的免疫功能和營養狀況，從而降低并發癥發生率[4]。基于此，本文對ERAS結合臨床護理路徑在胰腺癌患者護理中的運用效果進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院收治的60例胰腺癌患者作為研究對象，患者均于2019年1月—2020年8月接受手術治療，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，各30例。對照組中男19例，女11例；年齡37～72歲，平均52.48±5.28歲；腫瘤位置：胰頭19例，胰體/尾9例，全胰腺2例；腫瘤直徑2～5 cm，平均3.42±0.61 cm。觀察組中男20例，女10例；年齡38～74歲，平均53.75±5.66歲；腫瘤位置：胰頭18例，胰體/尾9例，全胰腺3例；腫瘤直徑2～5.5 cm，平均3.63±0.57cm。兩組性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入條件與排除條件

納入條件：經影像學檢查、術后病理證實為胰腺癌,符合《食管癌規范化診治指南》[5]；臨床資料完整；神志清醒，能進行正常溝通；術前未接受過放化療等治療；對本次研究知情，并已簽署同意書。排除條件：合并其他惡性腫瘤；嚴重營養不良；神志不清，無法與人進行正常溝通；術前接受放化療等治療；胰腺癌晚期，已失去手術機會。

1.3 護理方法

對照組采用臨床護理路徑進行干預，措施如下：術前，進行健康教育，將手術操作步驟及效果、術后并發癥、注意事項等告知患者；術前1 d進行腸道準備，即指導患者口服腸道清潔劑，術前12 h清潔灌腸；手術當天提醒患者保持空腹狀態；術中常規放置引流管；術后遵醫囑給予患者阿片類止痛藥進行鎮痛；術后2～3 d，放置導尿管；術后禁食，禁食期間行腸外營養，待腸道蠕動恢復正常后便可將胃管拔除，并進食少量流質食物；術后3～4 d，指導患者下床活動；術后使用3～5 d抗生素以預防感染。

觀察組在臨床護理路徑中融入ERAS進行干預，措施如下：

（1）術前宣教：向患者及家屬介紹疾病相關知識，使其明白手術的必要性；告知患者及家屬各階段治療的過程及術后可能產生的并發癥，使其做好心理準備，從而提高患者對醫護工作的配合度，減輕術前焦慮情緒，在術后出現并發癥時請患者按照術前健康教育時掌握的方法進行處理，減輕其恐慌心理。

（2）術前腸道準備：結合ERAS，術前不進行常規機械性腸道準備，提醒患者術前6 h禁食，術前2 h禁水；術前2 h可指導患者口服400～500 ml 10%葡萄糖溶液。

（3）術中引流與保溫：在手術操作過程中，減少腹腔引流管的放置，可根據手術操作情況及患者的病情變化提前拔除引流管；術中進行輸液時將液體進行加溫處理，同時加強非手術區域的保溫護理，拿毛毯覆蓋其非手術區域，以減少機體的應激反應。

（4）術后鎮痛及血栓預防：術后減少阿片類止痛藥的使用，采取預防性思維進行多模式鎮痛，如靜脈阻滯麻醉、硬膜外麻醉、患者自控鎮痛泵、靜脈或肌內注射等，術后2～3 d可停止使用鎮痛泵。術后6 h，協助患者在床上進行踝泵運動，并擠壓其腓腸肌5～10 min，或者穿彈力襪，以預防血栓栓塞。

（5）術后早期進食：術后6～8 h可指導患者飲用10～20 ml溫水，術后1～2 d可增加飲水量，在患者拔除胃管當天可進食流質食物，然后過渡到半流質食物、軟質食物、正常飲食，遵循少食多餐的原則。在此期間應對營養狀況進行評估，并監測其胃腸道有無不適癥狀。

（6）術后早期活動：手術結束當天，待患者生命體征平穩后可協助其在床上做抬臀運動，或在床上坐起，每天1～2次，每次15 min；術后第1天，協助患者起身，坐于床邊30 min，每天2次；術后第2天，在床邊坐1～2 h，并協助其在床邊站立或行走5～10 min，每天2次；術后第3天，在床邊坐2 h，每天3次，行走時間增加至每次20～30 min，每天2次；術后第4～5 d，可將行走時間增至每次30 min，每天4次，從而逐步恢復正?；顒?。

（7）術后導管管理：若患者在術后第1天的24 h胃液量＜300～500 ml或在夾管1天后并無不適反應則可將胃管拔除；停止使用鎮痛泵后4 h便可將導尿管拔除；術后第4～5天，若患者每天的腹腔引流量＜100 ml且引流液淀粉酶＜300 U/L，則可將腹腔引流管拔除。

1.4 觀察指標

（1）營養狀況[6-7]：于術前1 d、術后5 d分別抽取患者清晨空腹狀態下的肘靜脈血5 ml，采用免疫比濁法的轉鐵蛋白（TRE）、前清蛋白（PAB）和白蛋白（ALB）三項營養指標進行檢測。

（2）免疫功能[8]：于術前1d、術后5 d分別抽取患者清晨空腹狀態下的肘靜脈血5ml，采用免疫混懸計檢法的免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）三項體液免疫指標進行檢測。

（3）術后并發癥[9]：常見并發癥有胰瘺、感染、消化道出血、吻口合瘺、胃排空延遲，各項并發癥發生例數/總例數×100%=總發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前1 d、術后5 d營養狀況比較

兩組術前1 d TRE、PAB、ALB比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后5 d，觀察組TRE、PAB、ALB均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術前1 d、術后5 d的營養狀況比較（g/L）

2.2 兩組術前、術后免疫功能比較

兩組術前1 d免疫功能比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后5 d，觀察組IgA、IgG、IgM均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前1 d、術后5 d的免疫功能比較（g/L）

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

術后，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較

3 討論

胰腺癌的發生通常是由遺傳因素、環境污染、生活不規律、濫用非類固醇類抗炎藥所致，患者常表現為消瘦、乏力、腹痛等，具有較高病死率[10]。目前，手術是幫助胰腺癌患者延長生存周期的主要手段，但由于該手術創口較大，且操作復雜，患者術后并發癥發生率較高，往往需要較長時間方能康復。因此，科學、有效的護理干預對提高患者治療效果、延長其生命周期具有非常重要的意義。

本次研究中，觀察組術后5 d的TRE、PAB、ALB等營養指標水平均高于對照組，與既往研究結果一致[11]。原因在于，臨床護理路徑在患者入院后便根據其各個階段的治療情況有計劃、有針對性地進行干預，雖然可以確保護理工作的規范性與全面性，但是其忽略了手術治療會對胰腺癌患者的生理功能產生干擾，加上疾病本身及其術后康復時間較長，若長時間術后禁食會導致機體缺乏營養。而在臨床護理路徑中融入ERAS則可以在術前做好充分準備，如與患者做好術前溝通、胃腸道準備、營養支持等，使患者的負性情緒及應激損傷有所減輕，術中對液體加溫和進行保溫護理，可以使機體的分解代謝減少，從而有效控制機體營養流失[12]。此外，ERAS鼓勵患者早期進食和下床活動，可以有效促進腸蠕動恢復，縮短患者的禁食時間，從而維持機體的營養狀態。

本次研究中，觀察組術后IgA、IgG、IgM等免疫功能指標均高于對照組，與既往研究一致[13]。原因在于，ERAS主張讓患者盡早下床活動、盡早拔除導管，術后根據患者的病情改善情況，在其耐受范圍內合理安排每天的運動時間、頻率等，從而促進血液循環，加快新陳代謝，增強機體免疫力；盡早拔除導管則可以在緩解患者負性情緒的同時，減輕其應激反應，有利于其恢復運動，促進機體免疫功能的提升[14-15]。本次研究中，觀察組并發癥發生率低于觀察組，說明ERAS對胰腺癌患者來說可提高其手術治療的安全性。原因在于，ERAS在術中減少腹腔引流管的放置，可以緩解腹脹，并降低吻合口瘺的發生率；術后采用多模式鎮痛，可以提高患者早期活動、進食的依從性，促進腸道功能恢復和切口愈合，從而減少了感染、消化道出血、胃排空延遲等并發癥的發生；術后盡早拔管則可以避免長時間放置引流管所致的胰瘺、感染、流膿等并發癥[16-17]。ERAS結合臨床護理路徑對胰腺癌患者進行護理干預最關鍵的是優化術后鎮痛，鼓勵患者早期進食和運動。與單純臨床護理路徑相比，該護理理念在循證醫學指導下，貫穿于整個治療過程中，以促進患者快速康復為目標，將各個護理環節具體化，令護理工作更為完善與細致，最終達到令患者及其家屬滿意的護理效果[18-19]。

總之，對胰腺癌患者實施ERAS結合臨床護理路徑干預，可減輕手術對機體營養狀態、免疫功能的影響，減少并發癥的發生。