醫院-社區-家庭一體化護理模式對肝癌介入患者身心應激、生活質量及應對方式的影響

馬文芳 王秀花 王曉偉

肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一[1]。臨床多表現為肝區疼痛、食欲減退、惡心、腹瀉及嘔吐等癥狀，部分患者伴有上消化道出血、肝腎衰竭等并發癥，危害患者生命健康[2]。肝動脈化療栓塞術是中晚期肝癌患者首選治療手段，可有效控制病癥發展，提升存活率。然而治療中受藥物毒副作用、肝臟結構改變及功能下降影響，易引發營養代謝異常、癌因性疲乏等并發癥，且居家康復患者因缺乏正確疾病知識與專業指導，在長期承受疾病不適折磨及治療經濟壓力下，患者焦慮、抑郁等負性情緒普遍存在，致使治療信心及積極性低下，影響治療效果及臨床預后[3]。醫院-社區-家庭一體化護理模式是以患者護理需求為基礎，以提高居家患者護理質量為目標，實施系統化持續性預期干預的過程，具有整體化、個性性、持續性及家庭化優勢[4]。有研究證實[5]，醫院-社區-家庭一體化護理模式能夠有效改善出院患者自我管理能力，促進預后。為此，本研究將醫院-社區-家庭一體化護理模式應用于肝癌介入患者中，效果顯著 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年3月—2020年3月收治的肝癌患者300例為研究對象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各150例。納入條件：確診為肝癌患者；首次接受肝動脈化療栓塞術治療；無其他嚴重并發癥者；具備正常溝通能力。排除條件：存在神經系統疾病者；藥物過敏者；無自主活動能力者；合并冠心病、心功能不全者。對照組中男89例，女61例；年齡33～75歲，平均46.58±5.34歲；病程1～8年，平均3.52±0.86年；腫瘤直徑3.43～8.24 cm，平均5.31±1.25 cm。觀察組男83例，女67例；年齡32～74歲，平均53.87±9.15歲；病程1～9年，平均4.96±0.35年；腫瘤直徑3.52～8.56 cm，平均5.43±1.18 cm。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

對照組實施常規護理，包含入院宣教、術前準備、術后生命體征監測、飲食指導、常規鎮痛措施、早期康復鍛煉、常規出院指導等；觀察組在此基礎上實施醫院-社區-家庭一體化護理模式，具體內容如下。

1.2.1 成立一體化護理小組 由具備豐富臨床治療經驗與護理經驗的主治醫生1名、護士長1名、護士2名共同成立一體化護理小組，強化組間成員配合度，通過科室內學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業知識培訓，加強組內成員專業素養水平與相關服務意識。明確組內成員工作職責，其中醫生負責評估與判斷患者病情，制訂護理方案，工作計劃與流程的督導和質量控制；護士長負責收集患者資料、院外電話隨訪工作、社區護理獲取和居家護理服務的跟進，一體化護理方案的考核、資料的匯總與分析；護士負責社區服務開展時間、地點的通知，一體化護理方案的具體實施。

1.2.2 制訂醫院-社區-家庭一體化方案 小組成員以文獻研究為理論基礎，對肝癌介入治療患者護理問題進行歸納分析，整合意見與可行性內容，根據患者住院期間遵醫行為及臨床信息，評估居家疾病管理過程中潛在問題，各組員查閱文獻、組內討論、咨詢專家等方式，整合意見與可行性內容[6]，結合臨床實踐與患者個體性特征，確定醫院-社區-家庭一體化方案的具體框架，見圖1。

圖1 醫院-社區-家庭一體化方案的具體框架

1.2.3 醫院-社區-家庭一體化方案的實施

1.2.3.1 一體化護理模式—醫院

（1）建立個人檔案：出院前收集患者基本資料（年齡、性別、電話、住址等）、家屬基本信息（年齡、文化程度、微信號、電話、家庭背景等）、病情、檢查報告、治療方案等，為患者建立個人檔案，重點講解社區管理的重要性，并將個人檔案以電子檔形式推送至社區醫護人員，為患者及家屬提供醫院及社區醫護人員咨詢方式，便于患者及家屬及時咨詢問題。

（2）構建資源共享平臺：組建包括醫院-社區-家庭的三方交流共享平臺，并囑咐設置群備注（身份+電話號碼）；醫院負責實時上傳患者治療和病情變化等情況，社區和家庭可隨時查閱。同時上傳視頻、動畫及PPT等與疾病相關的護理要點及疾病資料。社區人員可通過網絡學習了解病患實際情況，居家患者可學習護理要點及疾病相關知識。

（3）健康宣教：評估患者疾病認知、疾病管理能力、應對方式、心理狀況、生活質量等，以通俗易懂語言及圖片、視頻等形式為患者講解疾病管理相關知識，包括用藥、功能鍛煉、飲食及生活指導等，與患者共同建立疾病管理目標，發放個體化疾病管理指導手冊，囑咐患者嚴格參照實施，群管理員（責任護士）定期向病友群推送肝癌介入術后疾病管理相關知識，并設置學習任務及簽到。

（4）心理重建：護士結合患者心理狀態，為其構建溫馨、舒適、和諧的病房環境，盡量滿足患者心理需求與生理需要。在舒適、安靜的環境下與患者深入交流，幫助其制訂心理目標與生活計劃，重建健康心理，還可開展娛樂活動如太極、棋牌等，增強患者應對疾病的信心。

（5）建立雙向轉診機制：出院前通過與社區服務中心建立聯系，傳輸患者病情詳細資料，讓社區服務中心與醫院進行無縫銜接。協助社區開展病患交流會、趣味活動會及知識競賽等，引導患者主動參與和學習，以提高其自我管理能力。加強與患者家屬溝通交流，并支持和督促患者學習健康知識，保持健康行為與良好心態應對病情。

1.2.3.2 一體化護理模式—社區 社區醫護人員收到患者檔案后，制訂詳細社區康復鍛煉及隨訪計劃，主要內容：

（1）康復鍛煉指導：由社區康復師依據患者病情特點，制訂針對性康復訓練計劃，訓練項目包括深呼吸訓練、肩部牽伸鍛煉、手部鍛煉、下肢鍛煉、姿勢鍛煉、散步、太極拳、跳廣場舞等，囑咐家屬居家協助指導訓練，時間每次15～20 min，每天3～4次。

（2）跟蹤隨訪：社區護士每周對管轄患者行1次電話隨訪，訪談時間15～20 min，了解患者每周居家管理行為、家庭適應及疾病癥狀等，耐心解答患者及家屬疑問，對其不足之處給予糾正指導；每月對管轄患者行1次家庭訪視，現場查看患者疾病管理行為、康復訓練掌握情況及居家環境等，告知患者社區醫療中心相關福利，鼓勵其充分利用社區資源進行疾病管理。

（3）反饋評價：社區醫護人員每周將患者疾病情況反饋至小組交流群，組織醫院-家庭-社區小組成員集中討論分析，并提出解決方案，對病情不穩定或加重者，及時上報醫院主治醫師控制病情。

1.2.3.3 一體化護理模式—家庭 選取1位與患者關系親近且具有較好理解能力的家屬為家庭協管員，嚴格按照個性化疾病管理手冊協助并監督患者堅持良好疾病管理行為，主要包括：①用藥，為患者設置用藥鬧鐘，用藥時準備好相關藥物、溫水等，指導患者正確用藥，待患者完成用藥后離開，并做好詳細記錄。②日常護理，為患者提供均衡營養膳食及舒適、安全住房環境，協助患者進行洗漱、更衣、進食、排便等日常生活，陪同患者進行戶外散步、逛公園等，多與患者聊天，同時密切關注患者情緒變化，鼓勵患者多以音樂療法、轉移注意力、放松訓練等調節情緒。③信息反饋，家庭照護者每日將患者疾病管理行為及癥狀等反饋至醫院-社區-家庭群，利于醫院及社區醫護人員掌握患者個案情況，同時陪同患者按時前往社區進行康復鍛煉及相關檢查。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態 ：采用醫院焦慮抑郁量表（HADS）[7]對兩組患者心理狀況進行比較，該量表包含焦慮、抑郁2個維度，共計14個條目，其中焦慮和抑郁各7個條目，采取0～3分，總分為0～21分，9分為焦慮、抑郁臨界點，得分越高代表焦慮、抑郁水平越高，身心應激程度越嚴重。

（2）應對方式 ：干預后，采用醫學應對方式問卷（MCMQ）[8]對兩組患者應對方式進行評估，該問卷共有20個條目，分為面對、屈服、回避3個維度，各條目采用1～4級評分法，屈服與回避維度結果分數越低、面對維度評分越高，則表明患者的應對方式越好。

（3）生活質量：干預后，采用肝癌患者生活質量測評表( QOL-LC)[9]評定兩組患者生活質量，該量表共有22個條目，包括生理功能、心理功能、癥狀副作用、社會功能4個維度，各條目采用0～10分評分，總分為220分，分數越高表明生存質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析， 計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心理應激反應比較

干預后，觀察組焦慮、抑郁評分均低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心理應激反應比較（分）

2.2 兩組應對方式比較

干預后，觀察組屈服、回避維度評分低于對照組，觀察組面對維度評分高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應對方式比較（分）

2.3 兩組生活質量評分比較

干預后，觀察組生活質量評分高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量評分比較（分）

3 討論

肝癌是發生于肝細胞或肝內膽管細胞的惡性腫瘤，以早期癥狀隱匿、病情發展迅速、惡性程度較高、生存率極低為特性，可分為繼發性和原發性兩種。肝動脈化療栓塞術通過導管將化療栓塞藥物注入至具有滋養腫瘤作用的動脈中，利用化療藥物藥效殺死腫瘤細胞，同時斷絕血管為腫瘤供給營養致腫瘤細胞缺血壞死，起到雙重消滅腫瘤細胞功效，有效幫助肝癌患者延長生命周期[10]。其具有創傷小、靶向性較高、治療費用低、可重復治療等優勢[11]。但因疾病特殊性和反復治療副作用，將成為患者主要身心應激源，在與疾病認知缺乏、自我管理低下等相互作用下，直接影響患者治療依從性，降低患者康復信心與生活質量[12]。相關研究表明[13]，肝癌介入術患者院外康復需求普遍較高，如何為患者提供持續康復和延續護理在內的醫療模式，幫助其掌握疾病知識與自護技能，改善疾病預后轉歸是臨床亟待解決的問題。

醫院-社區-家庭一體化護理是以患者為中心，通過醫院、社區及家庭三方相互合作、密切交流，為患者提供線上及線下無縫隙專業護理服務，實現護理整體性、個體性及連續性的護理模式[14]。旨在充分發揮社會與家庭力量，調動三方積極因素，幫助患者樹立治療信心，減輕心理壓力和負擔，促進治療效果與生活質量的提升。劉梅等學者[15]將該護理應用于出院后冠心病患者，獲得良好效果。本次研究對肝癌介入治療患者實施醫院-社區-家庭一體化護理后，結果顯示，觀察組焦慮、抑郁評分均低于對照組，表明該模式可以有效減輕患者負面情緒，降低患者身心應激，究其原因可能與該護理重視患者心理疏導與健康宣教有關。該護理通過根據患者疾病認知、心理狀態與應對方式等實施針對性健康宣教，并為其發放宣教手冊，使其掌握疾病知識與生活管理技能以及治療依從性的重要性，消除其害怕、焦慮等負性情緒，幫助患者積極主動配合疾病治療。

住院期間，患者可獲得醫護人員持續且有效的醫療護理服務，但出院后疾病康復情況只能通過定期入院復查來獲取，患者出院后就意味著護理行為的結束。而此時患者需經歷由被照顧者-自我照護者的角色轉換，加上無法得到專業康復指導、家庭環境缺乏有效監督機制及指導等，導致院外自我康復意識較差，自護能力低下，影響康復信心與生活質量[16]。本研究對患者實施醫院-社區-家庭一體化護理后，結果顯示，觀察組患者應對方式與生活質量均得到不同程度的改善與提升。分析其原因為：醫院-社區-家庭一體化護理以網絡為交流平臺，以護理程序為導向，通過將醫院內護理服務延伸至社區及家庭，對患者治療及護理進行一體化管理，充分調動醫院醫護人員、家庭照護者及社區醫護人員主觀能動性，可有效提升患者自我管理能力，增強患者康復積極性。其中社區護理主要側重于在社區醫療機構基礎上，組織醫護人員對患者完成出院后生理、心理干預及康復訓練。家庭護理是借助患者親屬力量將醫院和社區衛生服務延伸至日常生活，實現無間斷、無縫隙護理，進而改善患者整體生活質量。

綜上所述，醫院-社區-家庭一體化護理模式通過深化服務內涵，延伸護理服務內容與階段，可滿足不同層次、年齡、病情階段人群的健康需求，減輕疾病為患者帶來的身心應激，優化患者心理狀態，增強患者積極應對能力，提高患者生活質量，可作為肝癌患者延續性康復與構建和諧醫患關系的重要途徑。