微凸底盤造口袋聯合寬膠帶在腸造口回縮患兒中的應用效果

鄺云莎 毛建雄 鄭美春 李素芳

兒童腸造口術常用于新生兒壞死性小腸結腸炎、中高位先天性直腸肛門畸形、全結腸型巨結腸、胎糞性腸梗阻、消化道穿孔等疾病的分期治療。小兒腸造口術幾乎均為臨時性手術，多于術后3～6個月左右關閉造口[1]。造口黏膜內陷低于皮膚表層為造口回縮，多見于單腔結腸造口，發生率約為6%，回腸造口回縮發生率1.5%～10%，表現為造口位于腹部皮膚表面0.5 cm及以下[2]。嬰幼兒具有皮膚柔嫩、腹部面積較小而呈圓弧形、生長發育快、日常自主活動和家長摟抱均無法避免、依從性差等特點，后期若并發腸造口回縮,糞便收集非常困難，常規使用一件式平面造口袋極易滲漏，腸造口周圍皮膚長期受到糞便刺激而易發生破損、潰瘍且疼痛感明顯，大幅增加患兒家長的心理及照護負擔。國內有學者將凸面底盤造口袋聯合腰帶應用在少數成人腸造口及造口周圍皮膚并發癥的個案護理中,取得良好成效[3-4]，而嬰幼兒因腹肌發育不成熟、腹壁柔軟無法耐受深凸、硬凸底盤造口袋和腰帶緊束。因此，本研究選擇材質相對柔軟的微凸底盤造口袋聯合黏性溫和的寬膠帶替代腰帶，加強對凸面底盤的固定作用，對比微凸底盤造口袋聯合寬膠帶與一件式平面底盤兒童造口袋在腸造口回縮患兒中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年12月我院收治的40例腸造口術后并發造口回縮患兒為研究對象，納入條件:在我院住院、就診的腸造口術后1～3個月嬰幼兒；并發腸造口回縮、開口黏膜與腹部皮膚表面的距離≤0.5 cm；還需1個月以上才能達到關瘺標準；腸造口與肋骨、髂骨等骨突部位距離≥2.5 cm，不影響使用造口袋；家長在知情同意的情況下自愿參與研究。排除條件：分離式腸造口不能使用凸面底盤造口袋；并發腸造口回縮的同時合并造口旁瘺等其他造口并發癥；家長主動要求退出后期隨訪研究。按照組間基線資料匹配原則分為觀察組與對照組，每組20例。對照組中男13例，女7例；平均年齡98.85±81.27 d；腸造口模式：襻式15例，單腔3例，雙腔1例，Bishop-Koop造口[5]1例；腸造口類型：橫結腸造口7例，回腸造口3例，回腸末端造口7例，升結腸造口2例，降結腸造口1例；7例伴有腸造口周圍皮膚凹陷；原發病診斷：新生兒壞死性小腸結腸炎4例，長段型巨結腸1例，先天性直腸肛門畸形8例，腸穿孔1例，急性腸梗阻2例，急性腸套疊1例，全結腸型巨結腸2例，胎糞性腸梗阻1例。觀察組中男14例，女6例；平均年齡98.45±26.93 d；腸造口模式：襻式13例，單腔3例，雙腔3例，Bishop-Koop造口1例；腸造口類型：橫結腸造口8例，回腸造口9例，回腸末端造口3例；4例伴有腸造口周圍皮膚凹陷；原發病診斷：新生兒壞死性小腸結腸炎5例，胎糞性腹膜炎1例，小腸閉鎖1例，先天性直腸肛門畸形7例，腸穿孔2例，急性腸套疊1例，結腸多發狹窄1例，美克爾憩室并穿孔1例，胎糞性腸梗阻1例。兩組患兒以上臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

除采取相同的清潔抹干、皮膚防護、使用防漏膏等腸造口護理步驟外，對照組常規使用一件式平面底盤兒童造口袋，觀察組使用50 mm微凸底盤兩件式造口袋聯合2.5 cm寬膠帶封邊增加穩固性。兩組患兒的腸造口護理方法及造口袋使用方法均由造口治療師現場示范操作，并對患兒家庭主要照護者進行護理指導，后由主要照護者現場實際操作，經造口治療師評估掌握此護理方法后由主要照護者進行。主要照護者操作1周后均需再次進行隨訪跟蹤（住院患兒）/造口專科護理門診復查（門診患兒），評估腸造口護理方法及造口袋使用方法掌握情況并進行再次護理指導。1個月后隨訪跟蹤/造口專科護理門診復查，評價兩組患兒造口袋更換頻次、有無并發腸造口周圍皮膚刺激性皮炎及DET評分。

1.3 觀察指標及資料收集方法

（1）腸造口周圍皮膚刺激性皮炎發生率:腸造口周圍皮膚刺激性皮炎表現為排泄物刺激導致腸造口周圍皮膚發紅、潰瘍、疼痛[6]。于介入/就診1個月后隨訪/復診時由造口治療師現場評估。

（2）腸造口周圍皮膚DET評分：用于腸造口周圍皮膚變化的范圍和嚴重程度的評估。評估內容包含顏色改變（D）、浸漬/潰瘍（E）、組織增生（T）3個癥狀和受影響的造口周圍皮膚面積 、嚴重程度2個維度。DET評分每個癥狀得分等于受影響面積得分加嚴重程度得分，分值0～5分；受影響的面積分值為0～3分；嚴重程度分值為0～2分；DET總分等于3個癥狀評分總和，最高分為15分，最低分為0分，分數越高說明皮膚損害的程度越重[7]。于就診1個月后隨訪/復診時由造口治療師現場評估。

（3）造口袋更換頻次：即相鄰2次更換造口袋之間的間隔時間。于就診1個月后隨訪/復診時造口治療師向患兒主要照護者詢問收集。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒腸造口周圍皮膚刺激性皮炎發生率比較

兩組患兒腸造口周圍皮膚刺激性皮炎發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒腸造口周圍皮膚刺激性皮炎發生率比較

2.2 兩組患兒腸造口周圍皮膚DET評分與造口袋更換頻次比較

就診1個月后隨訪或復診時，觀察組患兒腸造口周圍皮膚DET評分低于對照組，皮膚損害程度低于對照組，造口袋更換頻次低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒護理效果比較

3 討論

3.1 微凸底盤造口袋聯合寬膠帶封邊不能明顯降低腸造口回縮患兒的刺激性皮炎發生率

腸造口患兒造口周圍皮膚損傷發生率較高[8],國外有學者報道其發生率高達63%[9]，國內有報道為68.75%[10]，同時也是我院患兒腸造口術后發生率最高的并發癥。微凸底盤造口袋聯合寬膠帶封邊不能明顯降低腸造口回縮患兒的刺激性皮炎發生率的原因一方面是因為嬰幼兒回腸造口比例較高、糞便性狀相對稀薄、腹壁皮膚柔嫩且角質層較薄易受糞便刺激損害、日常自主活動和家長摟抱均無法避免、自主活動難以控制、生長發育快以及需要翻身、爬行、坐立、行走等。另一方面患兒發生造口回縮、造口周圍皮膚凹陷時，使用微凸底盤造口袋聯合寬膠帶封邊后，盡管微凸底盤造口袋聯合寬膠帶封邊能在底盤和皮膚之間建立一個密閉的環境而減少滲漏，明顯延長造口袋佩戴時間，但若發生糞便滲漏則范圍主要集中在腸造口周圍而較少滲漏出底盤，護理過程中可能會被忽視而仍然出現腸造口周圍皮膚小面積刺激性皮炎。

3.2 微凸底盤造口袋聯合寬膠帶封邊能降低造口回縮患兒的造口周圍皮膚DET評分

造口周圍皮膚管理最重要的是在底盤和皮膚之間建立密閉的環境[11]。DET評分通過局部皮膚顏色改變、皮損/潰瘍、增生3個維度的受損面積來評估造口周圍的皮膚狀況[6]。有學者選用凸面底盤應用于成人造口回縮合并周圍皮膚凹陷及皮炎患者，取得良好成效[12]。對照組常規使用一件式平面底盤兒童造口袋，造口袋頻繁滲漏，造口周圍大面積皮膚長時間受滲漏糞便浸漬、刺激，導致局部受損范圍大、程度重，因此腸造口周圍皮膚發生顏色改變/浸漬/潰瘍等損害的面積≥25%者達6例，其中＞50%者3例，DET評分高。觀察組選擇使用微凸底盤造口袋聯合寬膠帶封邊能降低腸造口回縮患兒的造口周圍皮膚DET評分的主要原因在于，此法能通過凸面底盤的貼合，以及寬膠帶加壓固定在底盤和皮膚之間建立密閉的環境，從而減少造口袋滲漏和皮膚受到滲漏糞便刺激的時間、面積，從而局部皮膚受損范圍小、程度輕，腸造口周圍皮膚發生顏色改變/浸漬/潰瘍等損害的面積≥25%者僅2例，無＞50%病例，DET評分明顯低于對照組。

3.3 微凸底盤造口袋聯合寬膠帶封邊能降低腸造口回縮患兒的造口袋更換頻次

腸造口患者使用造口袋護理時，造口袋底盤滲漏需立即更換，以避免皮膚刺激損害及散發異味，滲漏越頻繁時造口袋更換頻次越多。目前國內患兒造口產品的種類較少，幾乎均為一件式平面透明開口袋，所以常規應用于患兒腸造口術后護理。腸造口患者造口袋底盤滲漏的原因包括造口底盤選擇不當、造口回縮等[13]。凸面底盤是腸造口回縮的使用指征，而腰帶可以加強凸面造口產品的效果[14]。凸面造口袋底盤與皮膚接觸面有個凸起的弧度[15]，粘貼后底盤可以緊貼在造口周圍的皮膚上不留空隙而減少滲漏，但也有學者研究表明，造口底盤下壓力性損傷與佩戴腰帶有關[16]。嬰幼兒腹肌發育不成熟、腹壁柔軟而生長發育迅速，腰帶過緊難以忍受，有發生壓力性損傷的風險，過松或固定效果不佳而容易移位，因此臨床難以有效使用。

微凸底盤造口袋聯合寬膠帶封邊能降低腸造口回縮患兒的造口袋更換頻次的原因在于：對照組常規應用的一件式平面透明開口袋雖擁有底盤柔軟、黏性溫和、透明可視、粘貼操作簡單等優點，但患兒腹部面積較小而呈圓弧形，當并發造口回縮、造口周圍皮膚凹陷時，仍然使用一件式平面造口袋很難將底盤與皮膚緊密貼合，使用后腸造口出口黏膜平面往往比造口袋底盤低，自回縮腸造口排出的糞便易直接進入造口袋底盤下方而導致造口袋頻繁滲漏，因此造口袋更換頻繁，每天至少更換1次者達17例。觀察組選擇應用50 mm兩件式微凸底盤造口袋聯合2.5 cm寬膠帶替代腰帶封邊增加穩固性，既規格適宜、不損傷腰部皮膚，又可將造口底盤緊貼在造口周圍的皮膚上不留空隙，還方便隨時取下收集袋觀察造口周圍情況并補充防漏膏，使用后腸造口黏膜可相對微高于造口袋底盤，自回縮腸造口排出的糞便不易進入造口袋底盤下引起頻繁滲漏，造口袋佩戴時間明顯延長、更換頻次明顯下降，每天至少更換1次者僅2例。

3.4 應用效果

本次研究涉及我院住院、就診的腸造口術后并發造口回縮患兒病例40例，研究表明觀察組較對照組雖不能明顯降低腸造口周圍皮膚刺激性皮炎的發生率，但可明顯減少造口袋更換頻次，降低腸造口周圍皮膚的DET評分。

3.5 本研究的局限性與建議

針對腸造口術后并發造口回縮、開口黏膜與腹部皮膚表面的距離≤0.5 cm的患兒使用50 mm微凸兩件式造口袋聯合2.5 cm寬膠帶封邊護理方法值得臨床借鑒應用。但也有學者報道凸面造口產品可能引起疼痛、潰瘍等并發癥，由專科護士及時評估和早期干預能夠避免并發癥的發生[11,17]，專科護士應指導患兒家長關注凸面底盤造口袋早期滲漏表現、勿過于延長使用時間，并定期門診復查評估、早期干預，以避免并發癥的發生。另外，需注意微凸底盤造口袋及寬膠布材質的選擇，建議選擇黏性相對溫和、底盤相對柔軟、小規格的微凸底盤造口袋，小嬰兒建議使用硅膠膠帶，以免導致粘膠及器械相關性皮膚損傷。因患兒腸造口術后造口回縮發生率相對較低，本研究涉及的病例數僅有40例，需進一步收集更多類似病例，開展進一步多中心臨床研究。

總之，使用微凸底盤造口袋聯合寬膠帶封邊的護理方法對腸造口術后并發造口回縮、開口黏膜與腹部皮膚表面的距離≤0.5 cm的患兒護理效果好，可明顯減少更換頻次,縮小刺激性皮炎的范圍，降低刺激性皮炎的程度。