KAP聯合焦點式賦權模式在腦卒中患者康復中的應用效果

張圓圓 王瓊 李艷柯

據統計，我國每年新發腦卒中病例達200萬人，其中70%～80%患者遺留不同程度肢體、語言、認知等方面功能障礙，影響生活質量的同時，增加家庭照顧負擔[1]。調查顯示，50%腦卒中患者因功能受限、殘疾等出現心理障礙，如焦慮、抑郁、自覺思考能力下降，常常以回避、屈服等消極方式應對疾病[2]。加以絕大多數患者文化程度有限，對腦卒中缺乏正確疾病認知，極易加劇負面情緒，降低治療依從性，影響肢體功能康復。可見腦卒中的治療不應局限于藥物，還需做好身心干預，旨在幫助其建立健康行為，改善肢體功能。知信行（KAP）認為知識是基礎，信念是動力，行為改變是目的，Wang等[3]發現，基于KAP模式的康復教育可有效提高腰椎間盤突出癥患者疾病認識，增強康復意識，建立積極康復行為。羅青等[4]指出，KAP可強化初發腦卒中患者疾病認知，促進其形成正確態度和行為。Dore等[5]發現，KAP是減少焦慮、抑郁的有效方法。焦點式賦權模式有機結合焦點解決式問題理論及賦權理論，其目的在于激發患者個人潛力，增強其疾病管理信心，使其主動采納健康行為，提高康復效果，減輕家庭照顧負擔[6-7]。但目前尚未見焦點式賦權模式在腦卒中患者中研究報道，本研究首次嘗試將KAP及焦點式賦權模式聯合應用于腦卒中患者，以期為臨床確定合理護理措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月—2020年3月我院160例腦卒中患者，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組80例。觀察組中男49例，女31例；年齡20～79歲，平均49.51±13.38歲；受教育程度：初中及以下25例，高中39例，大專及以上16例。對照組中男45例，女35例；年齡18～27歲，平均49.02±13.26歲；受教育程度：初中及以下27例，高中38例，大專及以上15例。兩組以上資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：符合《內科學》腦卒中診斷標準[8]，結合頭顱磁共振成像（MRI）、電子計算機斷層掃描（CT）確診；首次發病；住院2～3周以上；意識清除，生命體征平穩，能進行正常溝通交流；均有固定照顧者，且與患者具有親屬關系；患者及家屬知曉并簽署同意書。

（2）排除條件：重要臟器器質性疾病；精神疾病；發病前日常生活無法自理；感覺性失語；臨床資料不完整。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予常規護理干預，涉及建立個人檔案、出入院健康宣教等內容。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上采取KAP聯合焦點式賦權模式，主要從建組、描述問題、構建具體可行目標（知識、信念、行為）、探查例外、反饋評價等5個步驟施護。

1.3.2.1 組建腦卒中干預小組 由1名護士長、2名神經內科護士、1名心理師、1名康復師組成，統一培訓，待其熟練掌握后即可上崗，同時授予腦卒中患者干預時間及頻率制定權力，根據自身意愿及身體情況調節，一般為每周2次，30～45 min/次，共8周。

1.3.2.2 描述問題 入院次日，由神經內科護士及心理師了解腦卒中患者及家屬心理狀態、需求，引導其正確認識和描述問題，主要集中在知識、應對方式、鍛煉。

1.3.2.3 構建具體可行目標

（1）知識 ：以情景模擬為主，采取場景、實物、視頻等模擬方式，將教育內容分解為癥狀識別、自我預防2個項目，將對患者來說抽象、高深的知識，配合技巧進行形象化、具體化。如癥狀識別：采取場景模擬，A護士扮演患者，突然感到頭暈，或突感一側肢體麻木，或正在打電話。①說話不清楚，或拿不住東西、手中東西掉落，或跌倒、意識喪失、智力改變、暈倒、惡心嘔吐、嗜睡狀態，均提示應高度懷疑腦卒中，立即到院檢查。②自我預防：采取動畫視頻進行模擬，若為顱內高壓、腦出血所致惡心嘔吐，需積極控制顱內壓；若為后循環缺血所致惡心嘔吐，積極給予他汀類藥物、抗血小板聚集藥物、改善微循環藥物；③控制飲食（少食多餐、清單飲食），保持良好生活方式（戒煙限酒、充足休息），減少惡性事件發生。

（2）信念：以內觀療法為主，安靜環境下，取舒適體位，內觀對象為我最親近的人、我最討厭的人，內觀問題為對方給我的恩惠，我給對方的回報，我給對方添的麻煩，進行持續性自我內省，如A患者先從母親開始，母親給予我了很多恩惠，比如供我上學、帶我看病、支持我學瑜伽等，我給她的回報就是努力考上了好大學、帶她出門游玩，相比回報，麻煩反而更多，比如上學不聽話叫家長、任性且愛花錢等，按照該步驟依次內觀父親、兄弟姐妹等，并要求分享各自內觀后體驗，必要時給予引導。

（3）行為：①肢體鍛煉。康復師指導患者進行橋式運動、抗阻訓練，如雙橋運動：取仰臥位，雙臂放于身體雙側，頭頸呈直線，屈雙髖及雙膝，小腿垂直，用力抬高臀部，做等長收縮，醫護人員于一旁輔助患者運動。②單橋運動。取仰臥位，雙臂放于身體雙側，頭頸呈直線，屈雙髖及雙膝，健側下肢搭于患肢股骨遠端，用力將臀部抬至最高處，醫護人員于一旁輔助患者運動。③抗阻訓練。雙、單橋運動時，醫護人員用手置于患側髖關節，與患者做對抗運動，阻力控制在患者恰好抬臀為宜；無自主運動者建議采取肢體按摩及被動運動。④日常生活能力訓練。康復師教會家屬掌握正確鍛煉患者日常生活能力的方法，如關節受限或手指不靈活患者，合理改造餐具，即碗底加寬，裝上防滑橡皮墊；鑰匙柄加長、加快。若遇到碗不小心摔碎了，注意不要辱罵或大聲呵斥患者，以免傷害其自尊心。

1.3.2.4 探查例外 確定目標后，與腦卒中患者及家屬共同探討過去上述問題是否存在“例外”，如以前有沒有“例外”發生情況，你做了什么讓“例外”沒有發生，對于未能出現“例外”患者，仍需鼓勵其嘗試新方法，增強其自信心及主觀能動性。

1.3.2.5 反饋、評價 以刻度化詢問法幫助患者了解自身進步，如“1～10分給你的生活打分，10分為美好，1分為糟糕，干預前和干預后分別給自己打分”，進步者予以肯定、贊美，停滯不前或退步者，鼓勵、支持的同時，調整干預方案。兩組連續干預2個月。

1.4 觀察指標

（1）應用我院自擬腦卒中健康知識掌握度問卷評估，涉及腦卒中臨床表現、病因、防治措施、注意事項4項內容，每項0～25分，總分100分，91～100分為基本掌握 ；71～90分為部分掌握；0～70分為未掌握。

（2）干預前、干預后2個月應用醫學應對問卷（MCMQ）[9]從面對（8～32分）、屈服（5～20）、回避（7～28分）3個維度評估，分值越高說明患者采用該種應對方式頻率越高。

（3）干預前、干預后2個月，應用Fugl-meyer運動功能評定量表（FMA）[10]、日常生活活動能力（ADL）[11]評估，評分范圍0～100分，分值越高肢體運動功能及日常生活活動能力越好。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數行t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組健康知識掌握程度比較

觀察組健康知識掌握程度優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組健康知識掌握程度比較

2.2 兩組MCMQ評分比較

干預前兩組MCMQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）;干預后2個月,觀察組面對評分高于對照組，屈服、回避評分低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后MCMQ評分比較(分)

2.3 兩組FMA、ADL評分比較

干預前兩組FMA、ADL評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后2個月,觀察組FMA、ADL評分高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后FMA、ADL評分比較(分)

3 討論

醫療水平的提高雖可在一定程度上降低腦卒中病死率，但仍有70%以上患者存在中、重度功能障礙，無法獨立生活，加上首次發病，缺乏疾病相關知識，負性情緒明顯，對治療及護理態度冷漠、消極，嚴重者出現自殺傾向[12-14]。常規干預傾向于單純知識宣傳，而KAP并非單純向患者傳遞知識，而是通過信念傳播、行為干預幫助其在掌握疾病知識基礎上，樹立正確觀念，形成正向態度，最終落實在行為改變上。焦點式賦權模式將焦點解決問題理論、賦權理論融入護理干預，積極開發和充分利用腦卒中患者自身資源，并以積極正面經驗幫助其尋找建設性解決方法，促進其身心健康。目前焦點式解決問題理論及賦權理論在腦卒中患者中得到應用，并取得一定效果[15-16]，但并未見兩種理論結合在本病中的應用，故本研究創新性給予80例腦卒中患者KAP聯合焦點式賦權模式，發現觀察組健康知識掌握程度優于對照組。腦卒中首次發病患者對護理需求表現強烈，尤其是腦卒中知識需求[17]。而本研究護理期間采取視頻、圖片、情景模擬等多種形式開展健康宣教，幫助患者了解腦卒中知識，使其意識到情緒管理、健康行為在本病防治中的重要性及必要性，建立遵醫行為。同時，干預后2個月，觀察組面對評分高于對照組，屈服、回避評分低于對照組。焦點式賦權模式聚焦于患者本身，通過奇跡詢問、刻度化詢問，幫助患者正確描述問題，構建可行目標，結合成功經驗，如典型案例介紹、內觀療法、正念減壓，使其向著目標邁進。值得注意的是，內觀療法可通過神經-內分泌-免疫系統途徑調動機體潛能，緩解心理應激源沖擊，消除患者負面情緒，使其以樂觀、積極的態度面對疾病。

以往研究指出，在影響人類健康因素中，60%取決于個人行為和生活方式，而行為受行為態度、主觀規范、感知行為控制3個要素影響[18-19]。KAP模式通過知識、信念、行為3個連續過程施行護理，旨在提高腦卒中患者及家屬疾病認知，糾正其錯誤觀點，幫助其樹立康復信念，激發內在改變潛能，加以行為階段明確具體的肢體、語言、日常生活活動能力訓練方法，能有效避免訓練方法錯誤所致的不良后果，提高日常生活能力。

綜上所述，腦卒中患病后存在一定程度心理困擾，無法正視疾病及生活，康復進程漫長，常規干預后收效甚微，而KAP聯合焦點式賦權模式在常規干預基礎上強化知識、信念、行為，并賦予患者相應權利，提高其參與積極性及主動性，消除其心理困擾，幫助其建立積極應對方式，從而積極主動地配合運動、日常訓練等，提高康復效果，縮短腦卒中患者康復進程，為后續腦卒中康復工作提供有利支持。