麻醉重癥監護室患者護理安全事件的影響因素分析

程麗莎 關麗娜 王勇

隨著現代醫學理念與技術的不斷發展，急危重癥與復雜疑難手術的治療能力明顯提升，這也在無形中增加了重癥監護室、外科普通病房的壓力。手術是患者在住院期間的重要應激事件，同時受麻醉藥物作用，患者術后的機體功能在一段時間內仍處于不穩定的狀態，因此，如何降低患者手術及麻醉相關并發癥、提升手術安全性是近年來臨床麻醉管理的重要課題之一。麻醉恢復室（PACU）是各級醫療機構麻醉科的重要組成部分，能夠預防并及時處理患者術后短期內的并發癥，為患者術后安全復蘇提供保證[1]。但PICU在危重患者管理、開放時間等方面存在局限，部分患者未達到重癥醫學科的收治標準，若在術后未充分蘇醒的狀態即返回普通病房將增加術后安全風險，因此，術后往往得不到較匹配的治療、護理。我院自2019年設立了麻醉重癥監護室（anesthetic intensive care unit, AICU），術后尚未拔出氣管插管、有合并癥、大手術等重癥患者為AICU的主要收治對象，期間給予患者持續的監護和治療，幫助其安全度過圍術期，能降低ICU入住率，同時緩解普通病房醫護人員的壓力。為了更好地促進患者術后康復、鞏固手術治療效果，如何提高AICU護理質量受到越來越多麻醉科醫護人員的關注。護理安全是衡量護理質量的重要指標之一，有研究指出[2]，重癥監護病房的護理安全受患者、醫護人員、醫院環境等多方面因素影響，本研究主要從AICU患者的角度出發，調查分析護理安全事件發生的影響因素，為后續針對性護理措施的制定提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》，經倫理委員會批準開展。選取2019年6—10月我院AICU收治的680例患者為研究對象，納入條件：全身或椎管內麻醉的患者；手術成功，送入AICU；病歷資料齊全；年齡≥18周歲；家屬知情研究，自愿參與。排除條件：術前長期使用精神類藥物治療；困難氣道；術前已存在認知功能障礙。其中男394例，女286例。年齡18～82歲，平均43.73±10.27歲。手術時間58～292 min，平均159.46±31.71 min。麻醉方式：全麻557例，椎管內麻醉123例。手術科室：骨科107例，胸外科82例，胃腸外科67例，頭頸外科74例，神經外科98例，婦產科88例，脊柱外科99例，血管外科65例。此外，將期間AICU 21名護理人員納入研究，均為女性。年齡23～38歲，平均28.72±5.25歲。職稱：護士11名，護師6名，主管護師4名。

1.2 調查方法

（1）護理安全事件：統計AICU上報的護理安全事件發生例數與種類，主要包括非計劃性拔管、躁動、敷料松脫、靜脈外滲等。

（2）相關因素：基于研究目的，查閱文獻資料，咨詢專家意見后擬定調查因素，包括性別、年齡、體質指數(BMI)、ASA分級、管道數量、麻醉方式、手術類型、GCS評分、手術時間、急性生理學及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、術后輸液量、血管活性藥物的使用。

1.3 質量控制

研究設計階段查閱相關文獻資料，遵循科學原則，對研究可行性進行討論。確定調查對象的納入、排除條件，根據研究目的制定信效度良好的調查問卷，組織調查員進行統一、規范化培訓。收集、整理調查資料，由雙人完成數據查對、邏輯核查，根據研究目的、研究方法選擇合適的統計學方法分析數據。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；多因素納入Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 AICU患者護理安全事件發生情況

680例患者中有249例發生護理安全事件（發生組），431例患者未發生護理安全事件（未發生組）。其中發生留置針脫落的患者達15.66%，占比最高，其次為傷口滲血或敷料松脫(12.85%)、靜脈外滲（11.65%）。

2.2 AICU患者發生護理安全事件的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、BMI、ASA分級、手術類型、血管活性藥物使用、APACHEⅡ評分、GCS評分、管道數量是AICU患者發生護理安全事件的影響因素（P＜0.05），見表1。

表1 AICU患者發生護理安全事件的單因素分析

2.3 AICU患者發生護理安全事件的多因素Logistic分析

將AICU患者是否發生護理安全事件為因變量，單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，變量賦值情況見表2，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，年齡、GCS評分、管道數量是AICU患者發生護理安全事件的獨立危險因素，BMI、行微創手術是保護性因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 AICU患者發生護理安全事件的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 AICU患者護理安全事件發生情況

AICU是危重癥治療的重要補充，是ICU和PACU收治標準范圍之間患者的監護場所，為外科大手術患者術后安全提供了重要保障[3]。張林香等學者[4]在研究中提到，AICU的設立能夠實現在重癥監護的基礎上為患者提供更加專業化的治療和護理，有效整合麻醉科與各種醫療資源，為術后病情不穩定需持續監護患者的救治創造雙重保險，降低圍術期麻醉相關并發癥的發生風險。但AICU在國內的建立起步較晚，不同地區、不同級別醫療機構AICU的建設與發展程度也存在較大差異，且目前AICU相關的研究報道也較少，尤其是AICU的管理與護理。AICU的護理工作具有較大的復雜性，麻醉恢復期又是術后的高危時期，AICU不可避免的存在較高護理風險[5]。

有研究指出，重癥監護病房中具有多種護理風險，導致護理安全事件的發生率居高不下[6]。還有學者以婦科全麻術后的患者為調查對象，研究發現，在麻醉恢復期患者易出現躁動、引流管脫出、氣管插管脫出、靜脈輸液外滲等護理安全事件，不僅影響患者術后康復效果，還可能增加其額外的醫療支出[7]。因此，明確AICU患者護理安全事件發生的高危因素，進而為其提供預見性護理管理、提高護理質量是目前AICU護理人員關注的重點問題之一。本研究以680例AICU患者為研究對象，其中249例患者在AICU期間發生護理安全事件，發生率為36.62%，稍低于國內其他學者[8]的研究結果，這可能與樣本量、不同醫療機構AICU的救治環境、救治水平等有關。朱雪萍等[9]學者以146例婦科全麻患者為研究對象，結果顯示，在麻醉恢復期意外拔管、誤吸或窒息、墜床、生命體征異常等是常見的護理隱患。

3.2 AICU患者護理安全事件發生的影響因素

單因素分析顯示，年齡、BMI、ASA分級、手術類型、血管活性藥物使用、APACHEⅡ評分、GCS評分、管道數量是AICU患者發生護理安全事件的影響因素（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、GCS評分、管道數量是AICU患者發生護理安全事件的獨立危險因素，BMI、采取微創手術是保護性因素（P＜0.05），具體分析如下。

（1）年齡：年齡＞60歲的老年患者出現護理安全事件的風險高。分析原因，臨床實踐與文獻報道證實，老年患者代謝清除能力較弱，術后麻醉藥作用可能引起咽部組織松弛，增加舌根后墜、窒息的發生率[10]。隨著年齡的增長，患者心肺功能、各器官儲備功能均會不同程度的下降，部分合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎性疾病，導致肺殘余氣量增加、肝腎功能減弱，影響藥物的代謝能力，使麻醉藥物蓄積體內，不利于患者神志與呼吸功能恢復，增加患者誤吸、嘔吐、分泌物阻塞呼吸道等不良事件的發生風險。此外，老年患者對麻醉和手術刺激的耐受能力較中青年差，在術后各種管路、疼痛、缺氧、尿潴留等因素刺激下，患者易出現心律失常、高血壓、低血壓等循環系統不良事件。

（2）BMI：有研究指出[11]，危重癥患者營養狀況與其住院期間壓力性損傷的發生率呈負相關，而BMI又是衡量患者營養狀況的重要指標之一。胡娟娟等[12]學者在研究中提到，手術患者出現壓力性損傷與患者自身狀況、手術因素、醫護人員因素均存在聯系，例如患者年齡、體質量、心理壓力、手術時間、手術體位、環境溫度、麻醉藥物等。AICU患者受麻醉、手術等影響，術后短時間內肢體活動能力明顯減弱，循環功能較差，骨科、脊柱外科手術患者術后軀體活動功能仍存在不同程度障礙，加上老年患者皮膚彈性差，局部受壓后血液循環受阻明顯，尤其是體型消瘦患者，增加壓力性損傷的風險。

（3）手術類型：行微創手術患者出現護理安全事件的風險是傳統手術患者的0.526倍。分析原因，既往研究指出[13]，麻醉術后不良事件與導管刺激、麻醉藥物副作用、手術類型等因素相關，但并未進一步探討其原因。微創手術具有創傷小、出血量小、疼痛輕、恢復快，對患者正常生理功能影響小，因此，術后麻醉恢復期出現切口滲血、敷料松脫、躁動等事件的風險小，同時傳統手術創口大，這可能要求護理人員投入更多的時間與精力給予患者持續監測，若護患比達不到需要導致護理工作不及時，增加護理安全隱患。

（4）GCS評分：研究指出[14]，患者術后意識狀態不佳將會增加躁動、誤吸等并發癥發生率。本研究結果顯示，GCS評分≤12分患者發生護理安全事件的風險是GCS評分＞12分患者的2.435倍，提示應加強AICU中麻醉未完全清醒患者的安全管理。部分患者由于麻醉藥物、手術創傷影響，其神經功能、呼吸系統功能、循環功能恢復較慢，肌肉收縮能力還未調整至最佳狀態，術后短時間內若意識狀態不佳，可能增加嘔吐、誤吸、墜床等安全護理事件的發生率。

（5）管道數量：躁動是麻醉復蘇期的常見并發癥，李玉潔等[15]學者研究指出，在麻醉恢復期間，躁動的發生率達6.18%。還有文獻報道[16]，全麻術后患者出現躁動主要與管道刺激、異物阻塞、氣道干燥、麻醉藥物不良反應等因素有關。結果顯示，管道數量＞2個的患者發生護理安全事件的風險是管道數量≤2個的3.185倍，術后患者麻醉還未完全清醒，若攜帶導管數量越多，存在的護理風險越大，在躁動狀態下易導致非計劃性拔管，加上護理人員工作任務多，如護理風險意識薄弱，在為患者翻身、拍背、擦浴等過程中稍有不慎易造成管道脫落。

3.3 護理對策

針對引起AICU護理安全事件的影響因素，制訂有針對性、預見性護理干預措施，具體如下。

（1）護理人員配置：國外研究顯示[17]，護士的臨床經驗、整體學歷水平及注冊護士比例與不良事件發生率、患者的死亡率存在密切聯系。國內文獻資料[18]也表明，低年資護士不可避免存在業務知識不足、操作技術不熟練等問題，應急、應變能力較弱，不能及時發現或識別現存的或潛在的護理風險，不利于患者的安全管理。因此，AICU可采取護理組長-責任護士-組員的分層管理模式，優化護理組織結構。參考《醫院麻醉科建設管理規范與操作常規》[19]中相關內容，床護比1:3，我科AICU有14張病床，在后期條件允許的情況下可申請增加21名護理人員。此外，在分層管理模式中，護理組長根據每日工作量合理分配，督促組內下級護士將護囑落實到位，并基于環節質量檢查表，定期抽查護理工作落實情況，每2周組織1次疑難病例討論，同時承擔新入職護士、實習護士、進修護士的帶教與考評工作。責任護士職責為協助護理組長完成急危重癥及搶救患者的護理，帶領組內其他護士完成當日護理工作。

（2）健全風險管理制度：護理安全保障的關鍵環節在于完善與落實相關規章制度，例如危重癥患者交接班制度、搶救工作制度、儀器檢查維護制度等，指派專人進行質控監管，及時發現現存及潛在的護理安全隱患，確定重點環節、重點部位，并給予有效的管控和流程再造，必要時提供相應業務指導。

（3）動態評估：文獻報道[20]，由于護理人員的平均工作量較大，其往往不能夠在有限的時間中完成有效、細致的溝通與評估，這是引起護理不良事件發生的一個重要原因。因此，除了應保證合理的護患配比，還應加強對患者全面、綜合的評估。在患者進入AICU后，選擇合適的評估工具、動態評價患者生命體征、血氧飽和度、意識狀態、營養狀況、皮膚狀況、管道情況等，尤其注意老年患者、BMI＜18.5、傳統手術治療、管道數量較多患者的評估，盡早識別引起護理不良事件的高危因素。

（4）皮膚護理：對于BMI較低、明顯消瘦的患者，應注意其骨隆突部位的護理，適當增加翻身次數，保持床單位整潔、干凈，及時清理患者大小便，避免肛周皮膚處于潮濕狀態。此外，遵醫囑通過鼻飼、靜脈補充的方式加強患者營養。

（5）管道護理：增加對傳統手術、BMI較低、意識狀態不清醒及老年患者的關注，當患者出現情緒不穩、躁動征象，應及時進行肢體約束，妥善固定患者敷料，注意約束帶的使用不影響血液循環，同時檢查是否存在導管刺激，以免患者活動造成非計劃性拔管，若患者出現異常表現時，及時處理因管道導致的呼吸異常、低血壓等。

綜上所述，AICU患者護理安全事件受多種因素綜合作用，醫院應構建專科化的風險管理團隊，完善信息化風險預警制度，進而形成和諧的醫護患風險共同體，此外，護理人員應培養護理風險意識，針對傳統手術、營養狀況較差、意識狀態不佳、管道數量較多的老年患者應加強警惕，給予預見性護理干預，盡可能規避護理安全事件的發生。