陰道鏡下宮頸活檢診斷宮頸上皮內瘤變的準確性及其漏診宮頸癌的影響因素

劉鈺 王君梅

(西電集團醫院婦產科，陜西 西安 710000)

常規宮頸癌疑似病例需經過人乳頭瘤病毒(HPV)檢查及液基薄層細胞學(TCT)檢查[1-2]，進一步提示陽性者，可接受陰道鏡檢查。有研究[3-4]認為，陰道鏡下宮頸活檢對CIN的檢出準確率難令人滿意，但該項診斷技術在宮頸癌檢查方面存在著一定的誤漏診風險。本文主要探討陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準確性及其漏診宮頸癌的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本單位2018年1月至2019年12月間156例經陰道鏡下宮頸活檢確診CIN并接受宮頸環形電切術(LEEP)治療的患者病案資料作研究樣本，年齡25～63歲，平均(47.62±5.84)歲；納入患者年齡≥18歲；均經HPV+TCT聯合檢查，提示陽性；均知情同意；均具有陰道鏡檢指征；病案資料信息完整。已排除存在宮頸病史；合并嚴重臟器疾病者；認知功能障礙或精神類疾病；嚴重全身性感染；妊娠、哺乳期女性；合并其他腫瘤。研究報備本院倫理委員會且獲得批準。

1.2方法 陰道鏡下宮頸活檢：經電子陰道鏡(江蘇錦源醫療科技有限公司；JY-2620)執行診斷，避開經期，若患者存在生殖系統炎癥反應，需要予以抗炎處理，治療后3～5 d再行陰道鏡檢查。檢查前24 h，禁止接受其他婦科檢查，禁止性生活。指導患者受檢前排空膀胱，并取膀胱截石位，清理好宮頸口分泌物，并小心將內窺鏡送入陰道，暴露宮頸，以3%醋酸棉球濕敷于宮頸，再做碘實驗，對患者鱗狀上皮、柱狀上皮及鱗柱交界區進行仔細觀察，尋找異常的影像征象。在陰道鏡輔助下于患者癌前病變或癌變可疑部位進行多點活檢；若并未發現特別異常，以3、6、9、12點位常規活檢。LEEP：術前準備工作與陰道鏡檢查一致，同樣指導患者取膀胱截石位，宮頸常規消毒處理，做碘實驗以進一步掌握患者病變位置與范圍，并根據病變范圍選擇與之對應的環形電極，切除范圍深度在10～25 mm，寬度自病灶外緣5～6 mm，標記標本12點位，以10%甲醛溶液固定，第一時間送檢。

1.3觀察指標 以LEEP結果為診斷金標準，評價陰道鏡下宮頸活檢在CIN診斷方面的準確性，準確性=(真陽性+真陰性)/總例數×100%。陰道鏡檢查漏診宮頸癌的影響因素主要觀察年齡、高危HPV感染、細胞學檢查、陰道鏡圖像、宮頸病變面積等指標。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件對數據進行分析，計數資料以%表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。對在單因素分析中P<0.05的變量進行Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1陰道鏡檢查的CIN準確率及宮頸癌漏診率分布 陰道鏡下宮頸活檢檢出CIN Ⅰ級共計63例(40.38%)，CIN Ⅱ～Ⅲ級共計93例(59.62%)；LEEP金標準檢出CIN Ⅰ級共計61例(39.10%)，CIN Ⅱ～Ⅲ級共計75例(48.08%)，浸潤癌共計20例(12.82%)。陰道鏡下宮頸活檢CIN的準確率達75.64%(118/156)，宮頸癌漏診率達12.82%(20/156)。

2.2單因素分析 年齡≥55歲、陰道鏡圖像不滿意、宮頸病變面積<1/2是陰道鏡檢查致宮頸癌漏診的影響因素，漏診率較高(P<0.05)。見表1。

表1 陰道鏡檢查的宮頸癌漏診單因素分析

2.3多因素分析 結果顯示，年齡≥55歲、陰道鏡圖像不滿意、宮頸病變面積<1/2是陰道鏡檢查致宮頸癌漏診的重要危險因素。見表2。

表2 陰道鏡檢查的宮頸癌漏診多因素分析

3 討 論

陰道鏡屬于內窺鏡之一，擁有良好的可視性，診斷創傷性小，填補了初期宮頸癌TCT、HPV篩查檢出率低、后期手術病理活檢有創的不足，使得宮頸癌疑似病例的診治邁入“三段式”結構[5]。作為初期疾病篩查提示陽性下，患者的進一步診斷方案，陰道鏡能夠幫助臨床醫師直視宮頸病例變化，掌握患者的解剖病理結構。但相較于LEEP病理活檢，陰道鏡無法發現早期隱匿性的病灶，因此導致一定的漏診現象[6-7]。趙曉等[8]研究顯示，陰道鏡CIN檢出率達83.57%，宮頸癌漏診率在10.34%，與本文結果(陰道鏡檢出CIN的準確率為75.64%，宮頸癌漏診率為12.82%，)較為接近。

本文結果顯示，經Logistic回歸分析證實年齡≥55歲、陰道鏡圖像不滿意、宮頸病變面積<1/2是陰道鏡檢查致宮頸癌漏診的重要危險因素。年齡越高者，宮頸鱗柱交界區的上皮組織向頸管內過渡，陰道鏡下難以清晰呈現正常與病變組織，加之老年女性陰道萎縮，在暴露待檢部位方面較為困難，在CIN檢出，尤其癌癥早期檢出方面較為困難。宮頸病變面積<1/2為本次研究證得的影響因素，提示臨床即使陰道鏡檢示陰，仍無法百分百確診非癌。基于上述影響因素，筆者提出一些臨床建議：加強鏡檢醫師業務水平培訓，提高臨床鏡檢技能，保障可疑部位的取檢精確；成像質量差或鏡檢結果存疑者，需執行多點活檢，甚至行頸管搔刮取檢，提升檢出率；老年患者建議聯合多項檢查，聯合診斷。