中醫對椎間盤源性腰痛的認識和治療進展

張璟婷 王亞倫 綜述 薄化君 審校

(同濟大學附屬上海市第四人民醫院針灸推拿科，上海 200000)

椎間盤源性腰痛(DLBP)在傳統中醫藥典籍中并無這一病名。1979年，W.M.Park等[1]最先指出了椎間盤源性腰痛的概念，是指由腰椎間盤自身內部結構紊亂和代謝功能異常，刺激椎間盤內疼痛感受器引起的腰痛。該病的發病機制大致是隨著椎間盤的退行性病變，隨之形成的肉芽組織和疼痛神經纖維沿著撕裂的纖維環長入盤內而引發疼痛，是一種非神經根性疼痛綜合征。癥狀表現為反復發作的下腰痛，病程多持續半年以上，可伴有臀部、腹股溝區、大腿前外側部位的疼痛和皮膚感覺異常[2]。中醫認為當屬于“腰痛”、“痹證”等范疇。《黃帝內經》中的眾多章節都就腰痛的性質、部位及范圍做了詳細描述，并提出病因以虛、寒、濕為主。

1 中醫對于椎間盤源性腰痛的認識

1.1本虛標實 《類證治裁·痹癥》曰：“諸痹，良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能玄行因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。因此，在中醫學上將 “風”、“寒”、“濕”、“瘀”這四個主要因素歸納為椎間盤源性腰痛的病因。本病從病機特點上看，呈現為虛實夾雜，從病理上可以發現，本病屬于機體結構方面出現了異常的改變，內因是腰椎間盤本身的退變，外傷、勞損、受涼等都是外因，故是以本虛為主。《素問》有云：“腰者腎之腑，轉搖不能，腎將憊矣。”DLBP患者臨床常表現為下腰部疼痛，癥狀區域與神經根皮表定位不符，病位脊柱深部。腎在體合骨，藏精生髓以養骨。《景岳全書》曰：“腰者腎之外侯，一身所侍以轉移闔辟者也。”脊柱乃全身骨骼的主干，其本身的堅強穩固及屈伸俯仰功能的正常，有賴于腎精的充盈。現代醫學研究表明，椎間盤源性腰痛的病理基礎是髓核變性致使纖維環應力分布失常及內層纖維環破裂。其中，髓核與纖維環都屬于中醫學“筋”的范疇。肝藏血，為“罷極之本”，在體合筋。肝血充盛，則筋力強健，可以更好地維持脊柱的穩定性。若肝血不足，筋脈失養，則不耐疲勞，臨床上表現為患者久站、久坐、久行后出現疼痛加重，臥位休息后無法立刻緩解。督脈貫脊屬腎，與肝脈會于巔，也從經絡理論角度強調了本病與肝、腎的聯系。DLBP發病年齡一般在40歲左右，中醫認為人進入中年以后，腎氣漸虧，骨髓生化乏源，骨骼失養；腎精化血不足，至肝血虛不能養筋，筋無以束骨利關節，故中醫認為DLBP的發病首先是以肝腎虧虛為本。肝腎虧虛，筋骨失榮，主要表現在椎間盤加速退變，腰椎穩定性下降使椎間盤對抗剪力和扭轉的能力減弱，纖維環將會更易發生損傷甚至撕裂[4]。有研究[5]顯示心理因素對于DLBP患者癥狀輕重的感知有一定影響，且DLBP癥狀重，持續時間長，患者往往處于焦慮煩躁的負面情緒中。肝體陰而用陽，主疏泄，調暢情志。肝血虧虛，疏泄失職，情志不暢，也是DLBP遷延難愈的因素之一。《諸病源候論·腰背痛諸候》有云：“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。”DLBP亦屬本虛標實之證，以肝腎虧虛為本，外感風、寒、濕、熱之邪或外傷勞損為標。外邪侵襲，痹阻經脈，致使氣血運行不暢，經絡瘀滯，不通則痛。雖沒有文獻報道證實DLBP發病具有季節性，但長期臨床發現患者多于長夏至秋季多見。此時季節更替，乍寒乍暖，風性輕揚開泄，為百病之長，乘虛而入，又與寒、濕之邪合而致病，更易使人發病[6]。此外，有部分患者在彎腰、轉身過程中，有時聽到脊柱出現響聲；或是腰部前傾位出現明顯疼痛。《圣濟總錄·卒腰痛》記載“論卒腰痛者，謂氣脈凝滯，經絡塞澀，或舉重傷腰，故卒痛也。”外傷暴力、不慎扭挫及姿勢不當，皆會造成纖維環的損傷破裂，引起疼痛。研究[7]證實，在椎間盤的纖維環后外側分布著大量的竇椎神經；因椎間盤退變、內層纖維環破裂、髓核向外滲出所產生的炎性物質作用于竇椎神經末梢的傷害性感受器從而引起疼痛；此外，病變的椎間盤使得椎體間不穩進而會刺激關節突關節內傷害性神經纖維，同樣會引發下腰痛。

1.2久病入絡 絡脈和絡病理論奠基于《黃帝內經》，“經脈為里，支而橫者為絡”明確提出經脈中分而橫行的為絡脈，這是現存醫學文獻中最早對于絡脈的定義。《內經》中還寫到絡脈的生理功能為生化氣血、貫通營衛、溝通表里兩經。外邪侵襲是損傷絡脈的常見原因。《靈樞》“四時八風之客于經絡之中……”；“是故虛邪之中人也，始于皮膚……，留而不去，則傳舍于絡脈”。《素問·舉痛論》“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。”又云“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。”《內經》認為絡脈絀急是絡脈病理變化之一，而絡脈絀急又是產生疼痛的重要原因。清代葉天士進一步完善和發展了絡病理論，認為“病久、痛久則入血絡”，這從中醫角度為許多難治的慢性疾病提供了理論支持[8]。DLBP患者肝腎虧虛與內，復感外邪或受外傷勞損，正氣無力抗邪外出或及時修復損傷，導致虛實錯雜。邪氣內阻日久，瘀滯絡脈，絡脈氣血失和，致使腰痛遷延不斷。如葉天士所云：“久發頻發之恙，必傷及絡。”“痛為脈絡中氣血不和。”此時需結合“絡以通為用”的原則，入絡搜邪，疏通氣血，使絡脈功能恢復，氣血調和，腰府得養，腰痛乃愈。此時草木攻逐之力效力不達，需借助蟲蛇類藥物搜剔穿透之力。蟲蛇類藥物屬于“血肉有情之品”，性走竄而喜動，善于通利經絡，搜風祛邪。[9]

2 中醫藥治療

2.1中藥內服治療 馬惠昇等[10]采用獨活寄生湯加減治療椎間盤源性腰痛，結果顯示效率達到95.9%。劉宗超等[11]的研究發現DHJST可抑制炎癥因子表達，促進胞外基質合成。鄭曉東等[12]使用補陽還五湯加味，同時配合以腰背肌肉鍛煉進行治療，結果顯示愈顯率為84.38%。《景岳全書·腰痛》曰：“腰痛證凡悠悠戚戚，屢發不已者，腎之虛也；遇陰雨或久坐痛而重者，濕也；遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也；遇諸熱而痛，及喜寒而惡熱者，熱也；郁怒而痛者，氣之滯也；憂愁思慮而痛者，氣之虛也；勞動即痛者，肝腎之衰也。當辨其所因而治之。”其中具體論述了腰痛的發病原因與肝腎功能和外邪入侵，勞損外傷等之間的關系[13]。若久痹入絡，則方中加入烏梢蛇、地龍，二者有“靈動迅速、搜剔絡邪”之功，絡脈暢通，痹痛即除；少佐全蝎、蜈蚣相須為用，使搜風通絡止痛之力更強，通達內外，搜盡一身之風邪[14]。王旭東等[15]用香竭祛痛膠囊治療椎間盤源性腰痛，同時具備強腰腎、祛外邪之功，藥力直擊病因，力雄而不傷正。明顯改善患者的疼痛及功能評分，緩解臨床癥狀，效果頗佳。

2.2中醫外治療法 中醫治療腰椎間盤源性腰痛的方法包括手法、針灸、藥熏、牽引等。其中，針灸更是被廣泛認可，能夠暢通經絡，改善血液循環，及時代謝受損部位的炎性病理產物，減少對神經末梢的疼痛刺激從而達到止痛的目的[16]。楊御龍等[17]取病變椎體及相鄰的上下椎體兩側夾脊穴，以補法斜刺，針刺深度達髂腰肌，治療效果顯著。王冠[18]采用理筋整脊手法治療椎間盤源性腰痛，總有效率為97.5%。何麗紅等[19]采用自制改良中藥水凝膠膏聯合經皮神經電刺激輔助治療DLBP，有效緩解患者腰部疼痛，減輕恐動程度，改善腰椎活動功能。范少勇等[20]以中藥熏蒸聯合洪都督脈經手法通過改善局部循環，改善機體的微炎環境，減輕患者的疼痛，有效率達96.7%。

3 小 結

椎間盤源性腰痛屬于中醫學中“腰痛”、“痹證”等范疇，病因以虛、寒、濕、瘀為主。80%的人會經歷腰痛，而由于椎間盤自身病變引發的腰痛占慢性下腰痛的39%左右。椎間盤源性腰痛是由腰椎間盤自身內部結構紊亂和代謝功能異常，刺激椎間盤內疼痛感受器引起的腰痛。椎間盤源性腰痛以不伴隨根性癥狀、無神經受壓和節段過度活動為臨床特點。采用傳統的中醫治療DLBP，如針灸治療，尤其針對以疼痛為主癥的疾病，針灸具備疏通經絡，調和氣血的作用，起到“通則不痛”的效果。今后的研究，我們可以著重于針灸治療椎間盤源性腰痛的研究，深入了解腰背部經絡與腰痛發病機制的關系，從而更好的指導臨床工作。