重度顱腦外傷后發(fā)生腦積水的影響因素及預(yù)防措施分析

宋波 王琨 巨濤

(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院，(1.神經(jīng)外科；(2.神經(jīng)外科一病區(qū)，陜西 咸陽(yáng) 712000)

研究[1]認(rèn)為，顱腦外傷后發(fā)生腦積水的原因主要是患者顱腦損傷后，其蛛網(wǎng)膜下腔和腦室相繼出血后，使腦脊液循環(huán)的障礙增多，從而導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高、腦室擴(kuò)大，最終發(fā)生腦積水。腦積水不僅會(huì)加重顱腦外傷的程度，對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)以及預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生較大的影響[2]。顱腦外傷后發(fā)生腦積水的具體發(fā)生機(jī)制尚未明確，并且以往大部分研究?jī)H對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了闡述，對(duì)預(yù)防措施的研究較少[3]。而預(yù)測(cè)模型的建立對(duì)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性以及可靠性有著重要的意義。本文主要探討重度顱腦外傷后發(fā)生腦積水的影響因素及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院收治的重度顱腦外傷患者200例，根據(jù)其有無(wú)發(fā)生腦積水，分為觀察組52例和對(duì)照組148例。觀察組男30例、女22例，年齡(46.95±9.62)歲，致傷原因：交通事故19例、打擊傷20例、跌倒撞傷13例；對(duì)照組男86例、女62例，年齡(47.23±9.21)歲，致傷原因：交通事故53例、打擊傷58例、跌倒撞傷37例。納入患者均有外傷史，且格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分；觀察組患者經(jīng)CT檢查后，顯示出現(xiàn)腦積水；治療后生存時(shí)間>6個(gè)月的患者。已排除有顱腦外傷史者；合并患有嚴(yán)重心腦血管疾病者；臨床資料不完整者。

1.2方法 患者均行檢測(cè)血液、血生化項(xiàng)目，并進(jìn)行GCS評(píng)分，給予改善微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等方法進(jìn)行治療，部分患者給予腰大池引流或腰椎穿刺治療，排出血性腦脊液。最后在后期的門診隨訪中，采用CT進(jìn)行檢查，觀察其有無(wú)出現(xiàn)早期腦積水。采用回顧性分析的方法，對(duì)重度顱腦外傷患者的性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腰椎穿刺腦脊液、顱內(nèi)血腫位置、去骨瓣減壓術(shù)、傷后昏迷史等因素進(jìn)行分析，觀察其與腦積水之間的關(guān)系；然后再對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic分析，采用非條件Logistic 回歸分析得出重度顱腦外傷后發(fā)生腦積水的影響因素。最后對(duì)估計(jì)的Logistic回歸模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料的比較 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2單因素分析 重度顱腦外傷后發(fā)生腦積水與年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腰椎穿刺腦脊液、顱內(nèi)血腫位置、去骨瓣減壓術(shù)、傷后昏迷史有關(guān)(P<0.05)；與患者性別、手術(shù)時(shí)間無(wú)關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 重度顱腦外傷后發(fā)生腦積水的單因素分析

2.3多因素分析 結(jié)果顯示，年齡>60歲、入院時(shí)GCS評(píng)分為3～5分、蛛網(wǎng)膜下腔出血、未行腰椎穿刺腦脊液、顱內(nèi)硬膜外血腫、去骨瓣減壓術(shù)、傷后昏迷史>1 h是重度顱腦外傷后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素(P< 0.05)。見表2。

表2 重度顱腦外傷后發(fā)生腦積水的Logistic多因素分析

2.4回歸模型 總有效性的評(píng)價(jià)：似然比為103(P<0.05)，因此建立此模型具有意義。假設(shè)檢驗(yàn)每個(gè)自變量：兩個(gè)自變量均具有顯著性的差異(P<0.05)，見表3。采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)所建立的回歸方程：采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)得出，Pearsonχ2為0.1553，P為0.9253，模型擬合良好。檢驗(yàn)所建立回歸方程的判別能力：采用一步近似法進(jìn)行回代判別，判別臨界值為不同臨界概率值，將模型判別分類情況與實(shí)際轉(zhuǎn)歸進(jìn)行對(duì)比，并計(jì)算特異度和敏感度，然后繪制ROC曲線。由于ROC曲線下面積為0.78，故認(rèn)為該回歸方程的判別能力較好。

3 討 論

研究[4]顯示，顱腦外傷后腦積水的發(fā)生與去骨瓣減壓、年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血等因素有關(guān)，與本研究結(jié)果相一致。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)入院時(shí)的GCS評(píng)分、未行腰椎穿刺腦脊液、顱內(nèi)硬膜外血腫、傷后昏迷也是顱腦外傷后發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因，去骨瓣減壓：顱腦外傷患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后，能夠有效緩解患者的顱內(nèi)壓增高情況，但患者顱內(nèi)腦脊液壓力脈沖將從缺損的骨窗向外傳遞，使其壓力脈沖的峰值減小，進(jìn)而影響靜脈竇對(duì)腦脊液的重吸收，擴(kuò)大了腦室系統(tǒng)的代償性，最終發(fā)生腦積水[5-6]。因此，在臨床中應(yīng)嚴(yán)格把控其指征，并安排定期復(fù)查。年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，顱腦外傷后發(fā)生腦積水的發(fā)生率也會(huì)隨之升高，而本研究中>60歲的顱腦外傷患者發(fā)生腦積水的幾率顯著高于<60歲的患者，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的身體各項(xiàng)機(jī)能均有所下降，腦脊液的循環(huán)功能也逐漸下降，蛛網(wǎng)膜顆粒逐漸萎縮，腦室壁也隨之下降，因而導(dǎo)致腦積水的發(fā)生[7]。患者可通過(guò)增強(qiáng)身體鍛煉，保持身體素質(zhì)，進(jìn)而降低其發(fā)生率。蛛網(wǎng)膜下腔出血：當(dāng)顱腦外傷患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血情況時(shí)，腦脊液中的紅細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法被清除，進(jìn)而影響蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液吸收和循環(huán)，引起腦積水。因此，臨床中應(yīng)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者及時(shí)沖洗并置換腦脊液等，避免發(fā)生血性梗塞，降低發(fā)生腦積水的概率。研究[8]顯示，顱腦外傷患者GCS評(píng)分越低，腦積水的發(fā)生率越高，與本研究結(jié)果相符合。但由于入院時(shí)GCS評(píng)分較低的患者的病死率較高，因此常被忽略其對(duì)發(fā)生腦積水的影響。腰椎穿刺腦脊液能夠有效清除相關(guān)炎性遞質(zhì)和血紅蛋白降解產(chǎn)物，緩解粘連癥狀以及堵塞問(wèn)題，使腦室循環(huán)正常。因此若患者未行腰椎穿刺腦脊液，則腦積水的發(fā)生率較高。顱內(nèi)硬膜外血腫患者一般都伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，因此很容易發(fā)生腦積水[9]。傷后昏迷患者的意識(shí)較淺，身體各項(xiàng)機(jī)能均較差，一并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，使病情加重，臨床治療難度加大，因此很容易發(fā)生腦積水，且昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，腦積水的發(fā)生率越高[10]。

本研究主要是從總有效性、自變量假設(shè)檢驗(yàn)、擬合度、判別能力四個(gè)方面對(duì)所建立的回歸模型進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示該模型較好。一般當(dāng)ROC曲線下面積為0.90～1.00時(shí)，認(rèn)為其完美；當(dāng)其面積為0.80～0.90時(shí)，認(rèn)為好；當(dāng)其面積為0.70～0.80時(shí)，認(rèn)為尚好；當(dāng)其面積為0.60～0.70時(shí)，認(rèn)為不好；當(dāng)其面積為0.50～0.60時(shí)，認(rèn)為失敗。而在本研究中，其面積為0.78，因此認(rèn)為其尚好。