右美托咪定應用于剖宮產患者對圍術期指標影響及免疫功能保護作用

劉江 馬宏△ 霍建臻 惠勇 王春樺

(1.榆林市第二醫院麻醉科，陜西 榆林 719000；2.延安大學第二附屬醫院麻醉科，陜西 延安 716000)

研究[1-2]表明，良好的麻醉模式可降低圍手術期風險。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗交感作用，對呼吸系統的抑制作用較弱，術中能夠被喚醒，臨床研究已證明其在產婦用藥中的安全性和有效性[3]。另有研究[4]報道，復合右美托咪定具有器官保護作用，可穩定血流動力學，減少術后不良事件的發生風險。本文主要觀察右美托咪定應用于剖宮產患者對圍術期指標影響及免疫功能保護作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1—12月在我院擇期進行剖宮產的產婦1 002例，納入產婦的凝血功能及血常規均無異常；足月、初產婦；術前胎心正常；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。已排除椎管內麻醉禁忌證者；早產、多胎、嚴重臟器損傷者；出血病史或出血傾向者；近期使用鎮痛藥、血管活性藥物者。1 002例產婦依據簡單隨機法分為對照組(n=505)和觀察組(n=497)，對照組年齡23～34歲；身高150～170 cm；體重50～84 kg；妊娠周期37～41周。觀察組年齡22～33歲；身高150～170 cm；體重50～86 kg；妊娠周期37～41周。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究均征得患者知情同意，且經過醫院倫理委員會批準。

1.2方法 所有產婦術前均禁食>8 h，禁水4 h，入手術室后，常規監測脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓、心率(HR)，建立上肢靜脈通路。麻醉前20 min快速輸入8～10 mL/kg，再以5～6 mL/(kg.h)交替輸入乳酸林格液(安徽環球藥業股份有限公司，500 mL，20170913)及羥乙基淀粉(泰安市嘉葉生物科技有限公司，500 mL，20171002)。指導產婦為左側臥位，常規消毒皮膚后進行L2～3硬膜外穿刺，取一次性硬膜外穿刺針，用阻力消失法定位硬膜外腔，取腰麻針穿刺蛛網膜，待腦脊液流出后，均勻緩慢注射10 mg鹽酸布比卡因(湖南正清制藥集團股份有限公司，5 mL∶12.5 mg，20170512)，注射完畢后，觀察組腰麻針緩慢注射液4 μg右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司，2 mL∶0.2 mg，20170803)+1 mL 0.9%生理鹽水，對照組經腰麻針注射等體積的0.9%生理鹽水。注藥完畢后將腰麻針拔出，于頭側置入4 cm硬膜外導管，拔出硬膜外穿刺針后固定硬膜外導管，操作完畢指導產婦平臥，麻醉起效后，測試麻醉平面后開始手術。術中心率<50 bpm時，靜脈注射0.2 mg阿托品(青海制藥廠有限公司，1 mL∶0.5 mg，20170901)；平均動脈壓(MAP)<60 mmHg，靜脈注射液10 mg麻黃堿(廣西南寧百會藥業集團有限公司，1 mL∶30 mg，20170309)。維持手術室內濕度在40%～60%，溫度在23～25℃。兩組術畢時均拔出硬膜外導管，接通相同藥物配比的靜脈鎮痛泵。記錄用藥前、胎兒娩出、清理腹腔時的MAP、HR，不良反應發生情況。

1.3觀察指標 于術前、術后12、24 h時采集產婦外周靜脈血4 mL，分離取上清液，-20℃低溫箱中保存待檢。用放射免疫法檢測血清皮質醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素和泌乳素(PRL)水平。用流式細胞儀測定CD4+、CD8+。胎兒娩出結扎臍帶后即刻抽取靜脈血樣4 mL，檢測血氣分析值。評價阿氏(Apgar)評分，分數低于7分考慮存在窒息可能。

2 結 果

2.1血流動力學的比較 入室時，兩組MAP、HR比較無差異(P>0.05)；胎兒娩出、清理腹腔時，兩組MAP、HR均較入室時上升，觀察組低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(F組間=28.965、98.651，P組間均<0.001；F不同時間點=121.854、350.942，P不同時間點均<0.001；F組間不同時間點=65.397、128.961，P組間不同時間點均<0.001)。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學比較

2.2應激反應指標的比較 術前，兩組皮質醇、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素比較無差異(P>0.05)；術后12、24 h，兩組皮質醇、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素均上升，觀察組低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(F組間=3045.212、1806.854、1906.332，P組間均<0.001；F不同時間=3654.990、2286.531、865.094，P不同時間均<0.001；F組間不同時間點=3421.098、2098.753、2318.963，P不同時間均<0.001)。見表2。

表2 兩組不同時間點應激反應指標比較

2.3免疫功能指標的比較 術前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較無差異(P>0.05)；術后12、24 h，兩組CD4+、CD4+/CD8+均下降，兩組CD8+均上升，觀察組變化幅度較小，兩組比較差異有統計學意義(F組間=130.864、123.448、1421.864，P組間均<0.001；F不同時間=324.098、275.098、987.652，P不同時間均<0.001；F組間不同時間點=231.449、187.650、659.663，P不同時間均<0.001)。見表3。

表3 兩組不同時間點免疫功能指標比較

2.4PRL水平的比較 術前，觀察組PRL水平為(42.63±4.33)ng/mL，與對照組的(41.90±5.40)ng/mL比較無差異(P>0.05)；術后12 h，觀察組PRL水平為(241.85±33.29)ng/mL，24 h為(383.19±49.81)ng/mL；對照組為(208.10±28.65)ng/mL和(305.17±36.41)ng/mL，兩組PRL水平均升高，且觀察組高于對照組。兩組PRL水平在不同用藥、時間上比較差異有統計學意義(F組間=12 349.061，P組間<0.001；F不同時間=12 348.121，P不同時間<0.001；F組間不同時間點=12 341.072，P不同時間<0.001)。

2.5新生兒血氣值和Apgar評分的比較 兩組新生兒PO2、PCO2、HCO3分別為，觀察組(33.08±3.85)mmHg、(42.89±6.57)mmHg、(21.96±3.22)mmol/L，對照組(32.57±4.72)mmHg、(42.06±7.40)mmHg、(22.33±3.01)mmol/L，兩組比較無差異(P>0.05)。兩組1min-Apgar評分分別為，觀察組(9.78±1.05)分，對照組(9.64±1.28)分，兩組比較無差異(P>0.05)。

2.6不良反應 兩組寒戰、惡心嘔吐、心動過緩、低血壓發生情況分別為，對照組90例、30例、13例、27例；觀察組39例、26例、10例、30例。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

右美托咪定具有蛋白結合率高、半衰期短、分布容積大等特點，可減少去甲腎上腺素、P物質等感覺神經遞質的分泌，阻止有害性信息的傳遞[5]，且能夠激活K離子通道，利于鉀離子傳遞，起到擬生理的催眠、鎮靜作用。本文結果顯示，用藥后不同時間點右美托咪定組MAP及HR相對較低，表明右美托咪定更能有效維持剖宮產術中產婦血流動力學穩定，提高手術安全性。有研究[6-7]報道，多種神經遞質和手術創傷程度明顯相關，可客觀反映機體的應激狀態。本文結果顯示，術后12 h及24 h，兩組皮質醇、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素濃度均上升，且右美托咪定組上升幅度較小，表明其更能有效阻斷交感神經的傳出和傷害性刺激的傳入，從而抑制應激激素的分泌，減輕機體應激狀態，利于產婦術后的恢復。

研究[8]顯示，手術創傷激活的多種神經內分泌通路可抑制機體免疫功能，影響圍手術期機體的恢復。本文結果顯示，兩組術后12 h及24 h CD4+、CD4+/CD8+均降低，CD8+相應上升，表明剖宮產可引起免疫功能改變，但右美托咪定組改變程度較小，提示在麻醉中加用右美托咪定能夠減輕手術應激對機體產生的免疫抑制作用。本文結果顯示，術后不同時間點兩組PRL濃度均增加，但右美托咪定組上升更為明顯，表明其更有利于術后產婦的泌乳，且兩組新生兒血氣分析值和Apgar評分比較無差異，說明小劑量應用右美托咪定對新生兒無明顯影響。本文結果顯示，觀察組術后發生發生率較低，且兩組均有惡心嘔吐、心動過緩和低血壓等情況發生，但兩組比較無明顯差異。上述結果均提示右美托咪定能夠維持剖宮產術中血流動力學穩定，抑制圍手術期的應激反應，保護免疫功能，降低寒戰發生率，安全性高。