基于正念的自助式認知行為療法對冠狀動脈介入術后再狹窄患者的睡眠質量及希望水平的研究

費玉麗 劉瑤 趙雅寧△

(1.唐山市豐潤區第二人民醫院,河北 唐山 063000；2.華北理工大學,河北 唐山 063000)

研究顯示[1]，冠狀動脈支架植入術后再狹窄患者大多有焦慮、抑郁等心理障礙，不僅干擾患者繼續治療的傾向，干擾患者的睡眠質量，影響患者的生活質量。源自東方禪修的正念療法已被證明可以使個人具有更有效的自我調節行為能力和積極的情緒狀態[2]。而傳統的正念療法主要在醫院進行，存在時空與資源的限制，難以被長久堅持。非正式正念更多關注將正念的思想與日常生活結合起來，用充分的時間進行非正式訓練和分享討論，以培養生活中的正念。自助式認知行為療法是指把的理論和內容融入到自助資料，對患者進行自助干預使個人獲得相關知識，解決相關問題[3]。本文主要分析基于正念的自助式認知行為療法對改善冠狀動脈介入術后再狹窄患者的睡眠質量及希望水平影響的效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2014年12月至2015年12月在唐山市工人醫院經保守治療冠狀動脈介入術后再狹窄癥狀穩定的患者65例，且焦慮自評量表(SAS)評分≥50分的為研究對象。其中男38例，女27例；年齡(66.9±6.8)歲。納入標準：(1)年齡≥60歲者；(2)符合診斷標準參照世界衛生組織1979 年制定的冠心病的診斷標準；冠心病患者經冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈內腔狹窄≥冠脈內腔直徑75%，且置入支架后，支架內腔再次發生狹窄，臨床再次出現嚴重心肌缺血缺氧癥狀者：(3)SAS≥50分，疾病不確定感(IUS)>32分；(4)首次行冠狀動脈介入治療的患者。排除標準：(1)急性心肌梗死、伴有嚴重并發癥、肝腎功能嚴重受損、有出血傾者；(2)既往有介入史；(3)精神疾患患者、癡呆患者；(4)不愿配合干預和評測者。本研究經唐山市工人醫院倫理委員會批準。采用數字隨機法將出院患者分為對照組(32例)、實驗組(33例)；在家庭訓練過程中最終有3例病例患者退出本實驗，其中對照組有1例因不愿接受在此評測而退出，實驗組有2例因不愿堅持訓練，未完成研究內容而被剔除，余62例患者全部納入統計分析。兩組患者的年齡、性別、介入支架個數等基本情況以及SAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 實驗組：患者出院后進行為期8周的非正式正念認知訓練，訓練以微信自助進行，通過比較實驗組及對照組基于正念的自助式認知行為療法前后希望水平、焦慮及睡眠質量。對照組：常規出院前健康教育和出院后的電話回訪，包括對冠心病介入支架再狹窄相關知識的講解、家庭康復的個性化指導。實驗組：在此基礎上給予基于正念的自助式認知行為療法。出院前：申請微信公眾號，建立微信公眾平臺，在微信公眾號發布的正念指導規劃，學習正念訓練的原理和方法，學習放松和深呼吸技術。出院后：干預以每周1次、每次2 h，在每次訓練前給患者推送微信提醒，指導患者進行基于正念的自助式認知行為療法，具體內容見表2。每次活動開始前會通過微信向患者分發課程資料，主要包括每次正念練習相關的的圖片、視頻和文字指導。練習完成后，微信小組成員保持群聊在線 30 min，練習的心得、過程中的問題和效果在朋友圈中交流，以及解答患者間討論激烈的問題，并且每次布置相應的家庭作業。每次推送若長時間沒有收到回復，醫護人員會每隔1 h提醒1次。患者通過朋友圈交流，患者可以自行制定日常生活中的訓練計劃，學習將正念觀念拓展到生活中的有效方法，從而完成基于正念的自助式認知行為療法。微信公眾平臺管理由2名主治醫師和2名主管護師組成微信團隊，要求指導者掌握正念訓練技巧，且每周的訓練進展由同一位督導老師督導正在進行正念訓練的相關研究。微信組在微信群里統一發送預先編輯好的內容，一般安排在晚上19：00，不在午休和夜間發送以免打擾患者，干預8周后進行家庭訪視，對兩組患者的睡眠質量、焦慮和認知情況進行比較。

表2 基于正念的自助式認知行為療法的內容和時間安排

1.3研究工具 采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評估患者的睡眠障礙、精神障礙以及一般入睡眠質量。共19個自評和5個他評條目，其中18個自評條目參與計分，包括睡眠質量、入睡時間睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個維度，總分0～21分，得分越高說明睡眠質量越差。Herth希望量表(HHI)：該量表包含對現實和未來積極的態度、采取積極的行動、與他人保持親密的關系3個維度，共12個條目，總分為12～48分，分數越高說明希望水平越高。焦慮自評量表(SAS)，共20個條目。該量表得分為20個項目的各個得分相加，再乘以1.25以后取得整數部分。SAS總分低于50分者為正常；50～60者為輕度，61～70者是中度，70以上者是重度焦慮。

2 結 果

2.1PSQI評分的比較 干預前，兩組PSQI評分比較無差異(P>0.05)；干預后，實驗組PSQI評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后PSQI評分比較

2.2HHI和SAS評分的比較 干預前，兩組患者HHI和SAS評分比較無差異(P>0.05)；干預后，實驗組HHI評測中對現實和未來積極的態度、采取積極的行動、與他人保持親密的關系評分高于對照組(P<0.05)，SAS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后HHI和SAS評分比較

3 討 論

冠狀動脈支架植入術后再狹窄的患者相對于首次接受植入術由于病情再次進展，心理負擔加重，更容易產生負性情緒，如焦慮、抑郁和失眠等障礙，而這些癥狀又可進一步影響心血管疾病的恢復和預后。本研究結果顯示，干預8周后，實驗組患者的焦慮程度減低，且睡眠質量得到大幅度提升，說明基于正念的自助式認知行為療法對冠狀動脈介入術后再狹窄患者的睡眠質量。正念訓練是原始佛教中最核心的禪法，涉及到專注呼吸、覺知敏銳性以及全身肌肉放松訓練，通過專注訓練達到一種放松的狀態，進而提高睡眠質量[4-5]。正式的完整正念訓練其主要是針對住院患者，而且要專業人員為主導參與其中。因此受益人群比較少，普及也受到醫療資源的限制。自助式認知行為療法核心理念是強調在康復過程中患者自我管理的作用，通過健康指導、教育等方式，提高患者對疾病和康復的知識水平，從而有效提高自我管理疾病的能力和積極性。且由于微信應用也越來越廣泛，因此，我們將關注點提高，將正念療法和基于微信的自助式認知行為療法兩者合一，不僅能最大限度督促患者患者建立健康的行為方式，還可以提高對抗疾病的希望水平，從而使睡眠質量得到了提高[6-7]。

冠狀動脈支架植入術后再狹窄預示著患者的預后不良，可使患者產生嚴重的心理應激反應，繼而產生軀體癥狀，降低患者的生存質量。研究發現個體在經歷創傷事件或應激損傷事件時，如對損傷相關刺激存在希望水平，則產生焦慮癥狀，且希望水平與焦慮的維持和程度密切相關；而弱化個體對負性信息的選擇加工過程，強化其對正性信息的注意，則個體對壓力表現出焦慮情緒顯著降低，從而改善睡眠質量[8]。本研究結果顯示，基于正念的自助式認知行為療法可以顯著改善冠狀動脈介入術后再狹窄患者希望水平，表現患者的對現實和未來積極的態度、采取積極的行動、與他人保持親密的關系得分提高。正念作為一種冥想訓練能夠通過接納、解離、接觸當下，減少經驗性回避，提高注意力和記憶力，從而有效改善機體的希望水平[9]。基于正念的自助式認知行為療法作為一種新的健康模式，利用微信等更加方便實用的科技，且更加關注患者自主性，提升患者自控力，改善因疾病造成的的負性情緒，從而提高患者對疾病的希望水平[10]。病人通過微信接受基于正念的治療后，不僅關注患者對疾病相關知識的掌握與傳遞，且加強了保護自己健康的責任，將正念療法與日常生活結合起來，從而建立起健康的行為模式。

綜上所述，基于正念的自助式認知行為療法可提高冠狀動脈介入術后再狹窄患者的希望水平，緩解焦慮癥狀，從而改善睡眠質量。本研究也有一定局限性，本研究時間和人力的限制，缺少與完整正念訓練進行的比較。