血漿sdLDL與缺血性腦卒中病情的相關性及預測重度卒中發生的價值分析*

陳雅斌，苗 杰，張志珊，高會廣△

1.福建醫科大學附屬泉州第一醫院檢驗科，福建泉州 362000；2.聯勤保障部隊第970醫院，山東威海 264200

小而密低密度脂蛋白(sdLDL)參與動脈粥樣硬化的發生發展[1]，已被證實其與動脈粥樣硬化性疾病，如冠心病、頸動脈粥樣硬化、缺血性腦卒中等疾病具有明顯的相關性，不僅可用于預測疾病的發生[2-4]，還可以用于評估疾病的嚴重程度和預后[5-6]。目前，研究主要集中于sdLDL在冠心病中的診斷和評估價值，但sdLDL在缺血性腦卒中的相關研究特別是評估疾病嚴重程度的文獻較少。本研究在前期發現sdLDL及其比值sdLDL/低密度脂蛋白(LDL)、sdLDL/高密度脂蛋白(HDL)與缺血性腦卒中的發生具有明顯相關性，可用于預測缺血性腦卒中的發生[7]。因此，為了進一步研究這3個指標和缺血性腦卒中病情嚴重程度的相關性，本研究選擇了缺血性腦卒中患者急性發作7 d內，就診時檢查所得的美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分和梗死面積大小等臨床資料作為病情嚴重程度的評估指標，回顧性分析了272 例缺血性腦卒中患者初診時的sdLDL及其sdLDL/LDL、sdLDL/HDL，研究血漿sdLDL與缺血性腦卒中急性發作時的嚴重程度是否存在相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2021年3月就診于福建醫科大學附屬泉州第一醫院神經內科，經臨床和影像學檢查確診為“缺血性腦卒中”的患者272例為研究對象，其中男176例、女96例，年齡30～90歲。收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、血壓、初診時的NIHSS評分和梗死面積等。收集過程中排除有明顯誘因或并發冠心病、肺源性心臟病、心力衰竭等疾病的缺血性腦卒中患者，但保留僅合并高血壓或合并動脈粥樣硬化的患者。選取同期于該院體檢中心進行體檢，經實驗室和影像學檢查，各項臨床表現均正常的體檢健康者50例作為健康對照組，其中男27例、女23例，年齡54～74歲，且所有體檢健康者3個月內均未使用過降脂藥物，收集和缺血性腦卒中患者除NIHSS評分、梗死面積外相同的臨床資料。本研究已告知相關患者和體檢人員，均知情同意，且研究已上報該院醫學倫理委員會，并獲得批準。

1.2儀器與試劑 采用Lipoprint系統(高分辨率聚丙烯酰胺凝膠電泳和數字化掃描儀技術)進行血漿各脂蛋白組分，包括sdLDL、LDL、HDL的水平檢測。儀器及配套的試劑、質控品、定標品均由上海寶藤生物公司提供。

1.3方法 采集缺血性腦卒中患者初診未用藥前或急診入院次日，體檢健康者當日的空腹靜脈血2 mL，采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，靜置后離心，吸取血漿300 μL，在Lipoprint系統上進行血漿sdLDL、LDL、HDL的檢測，并進一步計算sdLDL/LDL、sdLDL/HDL。根據初診時影像學檢查所得的梗死面積分為3組：大梗死組(病灶直徑>3.0 cm并累及2個腦解剖部位)144 例，其中男85 例、女59 例，年齡30～87歲；小梗死組(病灶直徑在1.5～3.0 cm)98 例，其中男76例、女22例，年齡42～90歲；腔隙性梗死組(病灶直徑<1.5 cm)30 例，其中男15例、女15例，年齡47～75歲[8]。同時，根據初診時所評估的NIHSS評分分為3 組：輕度卒中組(NIHSS評分0～<5分)168例，其中男111例、女57例，年齡30～87歲；中度卒中組(NIHSS評分5～<16分)88例，其中男58例、女30例，年齡45～90歲；重度卒中組(NIHSS評分16～42分)16例，其中男7例、女9例，年齡38～87歲。

2 結 果

2.1缺血性腦卒中組和健康對照組一般資料比較 缺血性腦卒中組sdLDL及其sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明顯高于健康對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 缺血性腦卒中組和健康對照組一般資料比較或%或M(P25,P75)]

組別n收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)sdLDL(mg/dL)LDL(mg/dL)HDL(mg/dl)sdLDL/LDLsdLDL/HDL缺血性腦卒中組272153.32±22.0788.14±13.8630(16,57)94.10±30.3744(35,55)0.36(0.19,0.55)0.69(0.33,1.33)健康對照組50127.51±18.1778.80±10.837(4,13)66.24±15.2652(43,60)0.06(0.12,0.30)0.16(0.07,0.24)t/χ2/U-6.817-3.962-7.716-8.239-2.920-7.356-7.500P<0.001<0.001<0.001<0.0010.004<0.001<0.001

2.2梗死面積亞組sdLDL水平及其比值的比較 不同梗死面積亞組間sdLDL水平及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 梗死面積亞組sdLDL水平及其比值的比較[ M(P25,P75)]

2.3NIHSS評分亞組sdLDL水平及其比值的比較 不同NIHSS評分亞組間sdLDL水平及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；重度卒中組的sdLDL水平及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明顯高于輕度卒中組和中度卒中組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但輕度卒中組和中度卒中組sdLDL水平及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比較，差異無統計學意義(P>0.05)。Spearman相關分析結果顯示，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL與NIHSS評分不存在相關性(r=0.074、0.028、0.030，P=0.390、0.748、0.733)。見表3。

表3 NIHSS評分亞組sdLDL水平及其比值的比較

2.4sd-LDL、sd-LDL/LDL、sd-LDL/HDL對重度卒中的診斷性能評價 結果2.3中顯示重度卒中組sdLDL及其比值明顯高于輕度、中度卒中組，結合本研究前期試驗結果[7]，為了給基礎血脂水平較高的高危人群預防重度卒中的發生提供參考，以重度卒中作為陽性值進行ROC曲線分析，研究sdLDL及其比值用于預測重度卒中的發生是否具有更加良好的診斷價值。結果顯示，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL診斷重度卒中的曲線下面積(AUC)分別為0.882、0.831、0.849，最佳臨界值分別為43.00 mg/dL、0.422、0.745。見表4、圖1。

圖1 sd-LDL、sd-LDL/LDL、sd-LDL/HDL診斷重度卒中的ROC曲線

表4 sd-LDL、sd-LDL/LDL、sd-LDL/HDL診斷重度卒中的性能評價

3 討 論

缺血性腦卒中病理基礎是動脈粥樣硬化，研究表明sdLDL可參與并促進動脈粥樣硬化的發生發展[1]。本研究在前期發現sdLDL及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL雖然并非缺血性腦卒中發生的獨立危險因素，但和缺血性腦卒中存在明顯的相關性，當sdLDL水平為24.50 mg/dL、sdLDL/LDL為0.225、sdLDL/HDL為0.342時，可以有效地預測缺血性腦卒中的發生[7]。本研究在此基礎上，選取缺血性腦卒中患者急性發作7 d內，檢查所得的NIHSS評分和梗死面積作為病情嚴重程度的評估指標，進一步研究sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL與缺血性腦卒中病情嚴重程度是否存在相關性。

本研究結果顯示，272例缺血性腦卒中患者的sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明顯高于體檢健康者。本研究結論和既往的研究結論一致，如陳柯霖等[9]在393例腦梗死患者和120例體檢健康者的比較中，發現腦梗死組sdLDL水平明顯升高(P<0.05)，而MANABE等[10]亦研究發現急性缺血性腦卒中的患者sdLDL水平明顯高于對照組(P<0.05)。但既往研究多僅對sdLDL進行研究分析，很少研究sdLDL/LDL、sdLDL/HDL關系，因此本研究進行了sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL的比較，結果表明sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL與缺血性腦卒中的發生密切相關。進一步在疾病組的不同亞組內進行比較，結果顯示不同梗死面積亞組間sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比較，差異無統計學意義(P>0.05)。該結論與張梅等[8]的研究結論“血清sdLDL-C水平可隨著梗死面積的增加而升高”相左。二者結論不同的原因可能與2個研究選取的患者人群，以及標本量不同有一定相關性。目前雖然不少研究顯示sdLDL及其比值與頸動脈粥樣硬化的內膜厚度、心腦血管的狹窄程度、腦白質病變等呈正相關[11-13]。但和腦梗死面積相關性的研究則未見相關報道，因此二者之間是否一定存在相關性尚無定論，還有待于擴大樣本進一步研究。

Spearman相關分析結果顯示，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL與NIHSS評分不存在相關性。同時參考國內同類型研究[6、8、14-15]，本研究對NIHSS評分進一步分組，分析顯示在不同NIHSS評分亞組的比較中，重度卒中組的sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明顯高于輕度卒中組和中度卒中組，差異均有統計學意義(P<0.05)。但輕度卒中組和中度卒中組sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比較，差異無統計學意義(P>0.05)。因此，本研究認為sdLDL及其比值雖然與NIHSS評分不具有相關性，但如果其水平明顯高于缺血性腦卒中的一般血脂水平時，發生重度卒中的概率更高。

重度卒中組NIHSS評分在16～42分，表明神經功能嚴重受損，相比輕、中度卒中組的臨床表現多為“頭暈、肢體無力”，重度卒中組更多地以“突發昏迷、不省人事”為主訴，且其預后不佳，后期神經功能恢復能力明顯差于輕、中度卒中組。對于存在其他疾病、或存在陳舊性腦卒中、或其他原因而導致本身基礎血脂水平較高的高危人群而言，避免腦卒中疾病進一步進展，導致重度卒中的發生尤為重要。所以針對此類高危人群，避免血脂水平超過重度卒中發生的警戒線更有重要意義。本研究采用ROC曲線分析sdLDL及其比值預測重度卒中發生的價值。結果顯示，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL預測重度卒中發生的AUC分別為0.882、0.831、0.849，最佳臨界值分別為43.00 mg/dL、0.422、0.745時，診斷重度卒中發生的靈敏度均可達到100.00%，特異度在67.98%～76.97%，約登指數在0.680～0.770。在前期研究中，上述3項指標診斷缺血性腦卒中發生的AUC在0.675～0.762，靈敏度在58.18%～64.00%，特異度在70.00%～90.00%、約登指數在0.291～0.462[7]。在診斷重度卒中發生時，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL這3項指標比診斷缺血性腦卒中的發生表現出更高的診斷價值。因此，本研究認為sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL可用于本身基礎血脂水平較高的高危人群的監測，當水平分別升高至43.00 mg/dL、0.422、0.745時，應及時進行降血脂治療，以預防重度卒中的發生。

綜上所述，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL與缺血性腦卒中的梗死面積、NIHSS評分不存在相關性。但重度卒中患者sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明顯高于輕、中度卒中患者，可為臨床評估神經功能受損程度，或為高危人群預防重度卒中提供一定的參考依據。