新冠肺炎疫情對檢驗醫學教育的啟示

2023-01-03 18:57:10彭定輝潘運寶李一榮

國際檢驗醫學雜志 2022年3期

趙瑾，彭定輝，潘運寶，李一榮△

1.武漢大學中南醫院檢驗科，湖北武漢 430071；2.武漢大學第二臨床學院醫學檢驗系，湖北武漢 430072

在全球新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情得到有效控制之前，其仍是威脅全球的重大公共衛生事件[1-2]。研究表明，在感染新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)后的1～7 d內，可從感染者的呼吸道和血清中檢測到SARS-CoV-2特異性核酸和抗原[1-4]；在感染后的7～10 d內，感染者則會產生SARS-CoV-2特異性的免疫球蛋白(Ig)M抗體，持續約1個月[5-6]；在感染后的9～12 d內，感染者則會產生SARS-CoV-2特異性的IgG抗體，可維持至少半年，因此檢測SARS-CoV-2特異性核酸、抗原和抗體是明確COVID-19診斷的重要指標[1-6]。我國頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》中，就將呼吸道SARS-CoV-2特異性核酸陽性作為COVID-19確診的依據并沿用至今[7]，另外還將血清SARS-CoV-2特異性抗體作為診斷指標寫入了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中[8]。檢驗醫學在COVID-19的診斷與鑒別診斷中起非常重要的作用，但醫院檢驗人員在疫情防控過程中存在生物安全認識不足、生物信息學分析能力不夠和臨床知識儲備不足等問題，在檢驗醫學的教育中應加強此方面的教學。

1 加強生物安全風險意識的教育

COVID-19是21世紀來全球遭遇的第4次重大呼吸道突發新發傳染病，與前3次相比，本次疫情波及面更廣、流行時間更長、病毒傳播能力更強和變異速度更快[9-10]。COVID-19可以人傳人，容易出現家庭聚集及院內感染[11-12]。醫護人員感染比例偏高，檢驗人員也不例外，而且很多檢驗人員感染后還不清楚傳染源與風險點，導致極度恐懼與過度防護:(1)有檢驗人員不愿意從事SARS-CoV-2特異性核酸的檢測；(2)對SARS-CoV-2特異性核酸擴增產物進行高壓滅菌，甚至于要求在擴增區進行高壓滅菌；(3)血液標本檢測完成后立即銷毀；(4)對污物間進行連續環境監測等。

現有證據表明武漢大學中南醫院(以下簡稱“本院”)在2019年12月25日即收治了本院第1例COVID-19患者，2020年1月2日本院檢驗科即通過實時熒光定量PCR技術在該患者的支氣管肺泡灌洗中檢測到SARS-CoV-2的RNA，從而幫助臨床初步明確診斷[13]。隨后本院檢驗科不僅廣泛開展各種常規、化學、免疫學和病原微生物學的檢測，還迅速增開了SARS-CoV-2特異性核酸和抗體的檢測，以滿足COVID-19診斷和病情輕重判斷的需要[14-15]。隨著疫情的進一步發展，本院檢驗科派出小分隊先后支援武漢市第七人民醫院和武漢客廳方艙醫院的建設與檢驗工作，并隨后組建了武漢雷神山醫院檢驗科。科室通過評估后發現感染風險最高的點包括呼吸道標本的采集、細菌的接種、呼吸道標本的抗原檢測和核酸的提取等，因為這些環節需要近距離接觸患者或呼吸道標本，因此在工作中特別強調以下幾點:(1)戴正確的口罩，預防呼吸道傳播，特別注意佩戴N95口罩與醫用外科口罩的區別；(2)戴好手套并及時進行手衛生的操作，預防消化道傳播；(3)避免產生氣溶膠，降低環境污染的風險；(4)及時有效處理醫療廢棄物，降低環境污染的風險；(5)加強實驗室環境的清潔消毒，降低環境污染的風險。盡管本院檢驗科人員分散在4家醫院檢驗科工作，但無一人發生院內COVID-19感染，可見COVID-19是可防可控的，但前提是大家高度重視生物安全防護、及時識別高危風險點并采取相應的防護措施。因此在高校檢驗醫學的學校教育中，應加強生物安全的教育，要重點關注實驗室生物安全的級別、個人防護的級別、生物安全風險的評估和生物安全事故的預案與應急處理等，從學生時代就培養出良好的生物安全習慣和較高的生物安全意識，這樣當遇到重大突發新發傳染病時，就不會出現極度恐慌與過度防護。

2 加強檢驗-生物信息分析復合型人才的培養

COVID-19作為一種新發突發傳染病，及時發現并確定其病原體，是精準治療和精準防控的關鍵。對于這些新病原體的發現通常由疾病預防控制中心或者科研單位完成，而很少由最早接觸到患者標本的醫院檢驗科發現，這不僅與醫院檢驗科的職責不匹配，而且可能導致新發突發傳染病的診斷延遲。在本次COVID-19疫情中，本院檢驗科在2020年1月2日收到了2例“不明原因肺炎”支氣管肺泡灌洗液，立即通過二代測序技術開展了針對“不明原因肺炎”患者的病原體追根溯源工作，并于2020年1月7日獲得SARS-CoV-2的全基因組序列，發現SARS-CoV-2與SARS-CoV的基因組的同源性為79.7%，與蝙蝠源性的SARS-COV同源性87.9%[13]，其與上海市公共臨床衛生中心及中國科學院武漢病毒研究所一起成為最早明確COVID-19病原體的單位之一[1-2，13]。

綜合分析最早獲得SARS-CoV-2全基因組序列的3家單位，它們具有以下幾個特點：(1)能夠從武漢的醫院快速獲得呼吸道標本，如上海市公共衛生臨床中心于2019年底從武漢市中心醫院獲得了一個COVID-19患者的支氣管肺泡灌洗液，中國科學院武漢病毒研究所于2019年12月30號從武漢金銀潭醫院也獲得了一個COVID-19患者的支氣管肺泡灌洗液[1-2]；(2)擁有二代測序儀，能完成宏轉錄組的測序；(3)具有快速對病原體全基因組進行拼接與分析的能力，即具有較強的生物信息學分析能力。許多大型三甲醫院檢驗科擁有二代測序儀，也不缺乏相應的標本，卻很少有檢驗科從事新發突發傳染病病原體的發現工作，主要原因是缺乏生物信息學分析的人員或服務器，不懂拼接與分析。當前檢驗醫學的本科與研究生教育，很少有學校開設生物信息學分析相關課程，導致學生在畢業后工作中缺乏相應的知識儲備、缺乏進一步學習的基礎，難以分析相應的全基因組序列，因此建議在以后的檢驗專業的學校教育中，增設生物信息學分析相關課程，培養檢驗-生物信息分析復合型人才，滿足組學時代、信息時代與疫情防控的需要，而且有可能將新病原體的發現與檢測“關口”前移，主動在臨床檢驗工作中發現新病原體。

3 重視臨床醫學專業課的教學

疫情暴發后，廣大檢驗工作者夜以繼日奮戰在臨床工作的一線，完成SARS-CoV-2特異性核酸與抗體的檢測工作，工作量大任務重，但科研產出相對較少，而且科研論文影響因子相對較低。審稿專家和編輯更多的是關心患者的臨床表現、治療手段與預后。對于檢驗科人員來說，盡管能從電子病歷中找到患者的相關信息，但如何與實驗室資料有機整合，是所有檢驗人員面臨的課題。因此有必要加強臨床醫學專業課的教學，為日后的臨床科研產出奠定基礎。

檢驗科人員除了要憑借臨床知識提高自己的科研產出外，在檢驗與臨床的溝通中也需要有一定的臨床知識。檢驗與臨床的溝通方式多種多樣，但最有效的方式是多學科會診和參與臨床查房[16]。絕大多數檢驗人員由于缺乏足夠的臨床知識儲備，所以參與多學科會診與臨床查房的頻率極低，即使偶爾參與，也常常無法提供檢驗報告單以外的更多信息，無法發揮較大作用，導致后續臨床醫生不再邀請檢驗人員參與多學科會診和臨床查房。其實在多學科會診和臨床查房時，當已有的檢驗結果不足以輔助臨床診斷時，臨床醫生需要檢驗人員能夠根據患者病情和現有檢驗結果，對下一步的診療計劃提出專業內的建議，如需要增加的檢驗項目、檢驗要求及對結果的預判和解釋，從而更好地輔助臨床醫師進行疾病確診和療效預測等。

檢驗人員如想更多地參與多學科會診與臨床查房，應直面臨床知識儲備不足這一瓶頸并采取有效措施。當參與多學科會診與臨床查房時，不能僅局限于對檢驗結果的解讀、或對標本采集規范的介紹，而應綜合患者全部檢驗結果作出整體判斷，提出進一步檢驗的建議，這樣才能提高臨床醫生對檢驗人員的信任度和檢驗人員參與臨床查房及多學科會診的積極性。因此檢驗人員在工作中不僅要繼續加強臨床知識的學習，而且在檢驗醫學的本科教育階段，應開設一定的臨床醫學課程(本科階段的必修課中包含例舉課程，建議改為增加學時或加強學習深度等)，如《傳染病學》《內科學》和《外科學》等，同時還建議增加臨床實習，提高大家對臨床疾病的認識。

4 重視新標志物的臨床應用評價

COVID-19疫情暴發后，特別是SARS-CoV-2全基因組序列在2020年1月初被發現后，眾多體外診斷公司在半個月內開發出SARS-CoV-2特異性核酸檢測試劑，主要采用實時熒光定量PCR的方法。在2020年2月即開發出SARS-CoV-2特異性抗體的檢測試劑，檢測方法包括膠體金法、酶聯免疫吸附試驗及化學發光法。由于疫情的需要，它們被快速投入抗疫戰場，用以明確COVID-19的診斷，便于患者的救治與傳染源的隔離。

盡管國家市場監督總局給予核酸檢測試劑應急使用許可，但使用科室應高度關注檢測質量與性能。本院檢驗科在抗疫過程擬使用一種新的SARS-CoV-2特異性核酸檢測試劑，對新舊檢測試劑進行了比對分析，發現在對同一批核酸標本進行檢測時，舊試劑的陽性檢出率為63.14%，而新試劑陽性檢出率僅為40.40%[15]。因此試劑因素也是疫情初期SARS-CoV-2特異性核酸檢測假陰性的重要原因，提示新的檢測試劑在進行臨床應用前，一定要對其進行臨床應用評價。因此在檢驗醫學的學校教育中，要加強新檢測試劑的臨床應用評價和新方法學性能評價的教育，例如重復性試驗、干擾試驗等臨床評價方法；如條件不允許，譬如疫情發生時，檢驗人員應知道最少該評估哪些指標。這樣在向臨床發送結果或結果解釋時，就能告知對方新指標或新方法的局限性，有利于臨床醫生客觀分析檢驗結果。

5 結語