高嗜酸性粒細胞綜合征的臨床及實驗室特征研究*

張 嵐，朱建鋒，陳 樸，郭 瑋，王蓓麗

復旦大學附屬中山醫院檢驗科,上海 200032

高嗜酸性粒細胞綜合征(HES)是一組以外周血嗜酸性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，持續6個月以上，并存在組織器官損傷為特征的臨床綜合征。HES可分為繼發性(反應性)、原發性(克隆性)和特發性，其中克隆性HES較罕見，而反應性HES多見[1]。反應性HES的病因主要包括寄生蟲感染、藥物、過敏、自身免疫性疾病及腫瘤等。克隆性HES中的嗜酸性粒細胞起源于血液腫瘤克隆[2]。特發性HES則病因不明，查不到上述原發或繼發病因[3]。它們之間的臨床和實驗室特征相互重疊，需要檢查的指標多且雜，所以鑒別診斷非常具有挑戰性[4]。據美國國立癌癥研究所數據庫統計，HES發病率在0.036/10萬～6.300/10萬，病死率約9.3%[5]。由于發病率較低，導致總結其臨床表現、實驗室特征、治療和預后等信息非常困難。因此，本研究回顧性分析了2017—2020年于本院就診的63例HES患者，比較各亞型HES的臨床表現及實驗室特征，尤其是嗜酸性粒細胞形態學方面的差異，希望借此尋找一些指標可以協助臨床醫生更加快速、便捷地鑒別診斷各亞型HES。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017—2020年于本院就診的63例HES患者為研究對象，其中男50例、女13例，中位年齡49歲。63例HES患者中包括反應性HES患者54例，其中男42例、女12例，中位年齡50歲；特發性HES患者9例，其中男8例、女1例，中位年齡47歲；無克隆性HES患者。HES的診斷標準：外周血2次檢查(間隔時間>1個月)嗜酸性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，同時伴有組織器官損傷[6]。特發性HES的診斷標準，在HES診斷標準基礎上排除以下情況:(1)反應性嗜酸性粒細胞增多癥；(2)淋巴細胞變異型嗜酸性粒細胞增多癥(產生細胞因子，免疫表型異常的T細胞亞群)；(3)慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特指型(CEL，NOS)；(4)可確診的髓系腫瘤伴嗜酸性粒細胞增多；(5)伴有PDGFRA、PDGFRB、FGFR1基因重排或基因PCM1-JAK2嗜酸性粒細胞增多相關的骨髓增殖性腫瘤或急性髓細胞性白血病或急性淋巴細胞白血病。組織器官損傷評估包括臨床表現、組織活檢證實嗜酸性粒細胞浸潤，支氣管灌洗液、內鏡、電子計算機斷層掃描或磁共振成像和心電圖檢查等證實存在組織器官損傷[7]。

1.2方法

1.2.1臨床特征和實驗室各項指標檢查 初診患者進行基線資料評估，包括完整的病史和體格檢查。實驗室檢查包括：(1)血清細胞因子、免疫球蛋白(Ig)E定量等；(2)血細胞計數及白細胞分類；(3)骨髓細胞學檢查、骨髓病理活檢和TCR基因重排。其他檢查還包括心電圖和心臟超聲、胸片、腹部超聲等檢查，有必要的患者需進行淋巴結、皮膚或腸鏡活檢。

1.2.2外周血及骨髓細胞形態學檢查 上述患者的骨髓及外周血涂片均由本科室經驗豐富的形態學專家(至少2位)復看。骨髓涂片評估包括增生程度，粒、紅細胞比值，原始細胞比例，嗜酸性粒細胞比例及形態學觀察等。外周血涂片評估包括幼稚細胞存在、嗜酸性粒細胞比例及形態學觀察等。外周血涂片分類計數200個有核細胞，骨髓涂片分類計數500個有核細胞，分別計算嗜酸性粒細胞百分比；2種涂片各計數200個嗜酸性粒細胞，將中、晚幼嗜酸性粒細胞劃入幼稚階段，觀察并計算幼稚嗜酸性粒細胞及形態異常嗜酸性粒細胞的百分比。形態異常包括胞質顆粒稀疏、胞質嗜堿性顆粒、胞質空泡、胞體腫大、核分葉過多。形態異常判斷標準為異常細胞占比至少大于該類細胞的20%。顆粒稀疏判斷標準為嗜酸顆粒覆蓋面積減少20%以上。

1.2.3骨髓纖維化程度 評估經特殊染色的骨髓活檢標本。骨髓纖維化將MF-2級及以上判定為陽性結果。

1.2.4細胞遺傳學、熒光原位雜交和分子檢測 骨髓細胞經24 h培養后，收集細胞常規制片，G顯帶，根據細胞遺傳學國際命名體制判定核型異常。PDGFRA、PDGFRB、FGFRl和CBFB基因重排檢測采用熒光原位雜交法；JAK2V617F、JAK2 Exon12、MPL W515L/K基因突變檢測采用PCR擴增及Sanger測序法；CALR(Exon9) 基因突變檢測采用實時熒光定量PCR法；BCR-ABL融合基因檢測采用實時熒光定量PCR法。

2 結 果

2.1基因核型結果分析 所有患者的染色體核型結果正常；PDGFRA、PDGFRB、FGFRl和CBFB基因重排結果為陰性；BCR-ABL融合基因、JAK2V617F、JAK2 Exon12、MPL W515L/K和CALR(Exon9)基因突變結果均為陰性。

2.2病因分析 54例反應性HES的病因主要包括腫瘤(嗜酸性粒細胞為非克隆性)13例，血管炎11例，感染性疾病6例，呼吸道疾病3例，藥物原因3例，過敏性疾病2例，皮膚病2例，風濕性疾病2例，胃腸道疾病1例，其他11例。繼發腫瘤包括非霍奇金淋巴瘤7例，霍奇金淋巴瘤3例，組織肉瘤1例，朗格罕細胞組織細胞增生癥1例，多發性骨髓瘤1例。感染性疾病包括2例肺炎支原體感染和4例寄生蟲感染。呼吸道疾病包括間質性肺疾病、支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病各1例。

2.3臨床癥狀分析 反應性HES的臨床表現以皮疹皮炎最多見(21例)，其次為全身癥狀(19例)、肝脾淋巴結腫大(7例)及神經系統癥狀(7例)。特發性HES同樣以皮疹皮炎(5例)最多見，其次為上呼吸道癥狀(4例)。

2.4HES患者的一般資料分析 反應性HES患者和特發性HES患者的年齡、性別分布差異無統計學意義(P>0.05)。1例反應性HES患者因感染心內膜炎住院1個月后死亡；1例特發性HES患者在治療過程中疾病惡化，生存時間5個月，其余患者均在治療后好轉；兩組患者的脾腫大及骨髓纖維化發生率較接近(P>0.05)；特發性HES患者的初診外周血嗜酸性粒細胞比例比反應性HES患者高，差異有統計學意義(P<0.05)。33%的特發性HES患者外周血可出現幼稚階段嗜酸性粒細胞，而反應性HES患者不可見(P<0.05)。見表1。

2.5HES患者外周血及骨髓涂片嗜酸性粒細胞的形態學分析 63例HES患者中外周血涂片中嗜酸性粒細胞形態異常占31.7%(20/63)，其中以核分葉過多最為常見(20.6%)，其次為胞質顆粒稀疏(9.5%)及空泡(7.9%)，嗜堿性顆粒少見(3.2%)。骨髓涂片中嗜酸性粒細胞形態異常占58.7%(37/63)，其中以胞質嗜堿性顆粒最為常見(44.4%)，其次為核分葉過多(15.9%)、胞質顆粒稀疏(7.9%)及空泡(7.9%)，胞體增大少見(1.6%)。特發性HES較反應性HES更易出現骨髓嗜酸性粒細胞異常形態，其中胞質顆粒稀疏、核分葉過多及胞質嗜堿性顆粒這3種異常特征，在特發性HES中發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1、表2。

表2 HES患者外周血及骨髓涂片嗜酸性粒細胞的形態學分析[ n(%)]

3 討 論

HES是一組罕見的異質性較大的疾病。嗜酸性粒細胞來源于多能干祖細胞，在IL-3、IL-5和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子作用下促進其增殖分化，通過釋放生物學活性物質引起臟器損傷[8]。本研究綜合比較了反應性和特發性HES的臨床特征，發現它們之間相互交叉，導致兩組疾病較難鑒別。OGBOGU等[9]進行了一項包含88例HES患者的多中心研究，發現HES最常累及器官是皮膚，其次為肺和胃腸道，累及心臟的患者病死率最高，與本研究結果較一致。本研究發現反應性HES主要病因是腫瘤、血管炎、感染性疾病及藥物等，但由于病例數限制，無法針對病因再具體細分進行總結歸納。

嗜酸性粒細胞形態異常包括胞質顆粒稀疏、嗜堿性顆粒、空泡、胞體腫大及核分葉過多[10]。骨髓涂片中出現的形態學改變以嗜堿性顆粒最常見，正常情況下只會在早期嗜酸性粒細胞胞質中出現。本研究發現近50%的HES患者在中晚幼階段、甚至成熟階段的胞質中見到較粗大的嗜堿性顆粒。其次常見的形態異常是核分葉過多現象，細胞核主要分為三葉或四葉，甚至更多。有研究表明嗜酸性粒細胞分葉程度與過敏性皮炎的嚴重程度呈正相關[11]。本研究發現特發性HES患者的嗜酸性粒細胞形態學改變較反應性HES患者更常見，尤其是骨髓涂片中特發性HES胞質顆粒稀疏、嗜堿性顆粒及核分葉過多的發生率明顯高于反應性HES(P<0.05)。既往關于特發性HES和反應性HES患者的臨床和實驗室特征的研究報道較少，多數為針對CEL,NOS與特發性HES間的比較。張悅等[12]收集13例CEL,NOS和7例特發性HES患者，發現CEL,NOS患者的骨髓嗜酸性粒細胞形態異常主要表現為胞質顆粒減少(發生率近100%)，常伴不同程度的胞質嗜堿性顆粒及空泡，而特發性HES患者主要表現為胞質嗜堿性顆粒增多。曾有學者認為嗜酸性粒細胞形態異常在HES各亞型中均可出現，在鑒別診斷方面并無很大幫助[13]。但有研究證實骨髓涂片形態異常在提示克隆性證據時存在一定價值，骨髓涂片形態異常不單單只表現為嗜酸性粒細胞異常，還包括造血組織增生程度，巨核細胞數量、形態和分布，粒細胞發育異常，紅細胞發育異常及纖維化等，建議將骨髓形態異常和其他類型的髓系增殖性腫瘤一起納入CEL,NOS的診斷標準中[14]。

CEL,NOS與特發性HES在生物學上是同一性質的疾病，兩者差異在于前者必須要有原始細胞增加(外周血原始細胞≥2%或骨髓原始細胞在5%～19%)或克隆性細胞遺傳學或分子基因異常。MORSIA等[15]總結過去11年內診斷的17例CEL,NOS，分析發現只有2例患者外周血原始細胞≥2%或骨髓原始細胞≥5%，其余15例出現染色體核型異常，包括+8、復雜核型、13q-、20q-等。由于尋找克隆性證據十分不易，所以將CEL,NOS從特發性HES中鑒別出來非常困難。以前克隆性證據通常使用染色體核型分析或MPN中已知基因突變如JAK2、MPL、CALR 或KIT來證實。但研究發現上述基因突變在嗜酸性粒細胞疾病中很少見[15]。如今隨著二代測序技術的普及，發現在特發性HES中最常見的基因突變涉及DNA甲基化(如AXSL1、TET2、EZH2和DNMT3A等)和染色質修飾。25%～30%的特發性HES中存在髓系腫瘤相關的體細胞突變，這些突變提示一部分特發性HES可能來源于克隆性造血系統腫瘤。WANG等[16]的研究顯示伴有基因突變的特發性HES的總體生存率比基因突變陰性的特發性HES低，與CEL,NOS相近。但這些基因突變也在老年人群中被報道，所以二代測序的結果解讀目前還需謹慎[17]。本研究由于涉及時間跨度較長，二代測序技術近幾年才逐漸在臨床普及，部分早期患者沒有進行此項檢查，所以未將對二代測序結果的分析納入本研究。

綜上所述，實際工作中HES各亞型的臨床特征相互重疊，但本研究的結果提示可從骨髓嗜酸性粒細胞異常形態學特征著手進行初步鑒別，以便指導下一步是否需要進行染色體核型分析。PCR、熒光原位雜交及二代測序等檢查可證明是否存在克隆性嗜酸性粒細胞，能為臨床提供一些潛在的實驗室篩查鑒別指標，有助于早診段、早治療，降低由于嗜酸性粒細胞持續增殖引起的臟器損傷發生率。