成渝瀘區域醫療費用變化趨勢及結構變動分析

周明華，譚 紅，何思長，邵 茂，駱昌全

(1.瀘州市人民醫院行政辦公室，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學口腔頜面修復重建與再生實驗室/西南醫科大學附屬口腔醫院牙周粘膜病科，四川 瀘州 646000；3.西南醫科大學附屬醫院信息與統計部，四川 瀘州 646000)

“健康中國2030”提出，將健康融入所有政策，有效控制醫藥費用不合理增長，不斷滿足人民群眾日益增長的就醫需求[1]。以成都市、重慶市為中心的成渝經濟圈是西部人口最為稠密、產業最為集中的區域，促進成渝經濟圈地區間相互交流、實現優勢互補是未來的重要任務?！蛾P于印發成渝城市群發展規劃的通知》(發改規劃〔2016〕910 號)把瀘州定位為成渝城市群第三大區域中心城市，因此加強與成渝地區的相互交流發展成為了瀘州市的重要目標。瀘州市爭創全省經濟副中心，積極發展衛生健康事業，但是不同地區的醫療衛生水平發展不均衡，如何控制醫療費用不合理增長，實現衛生事業與經濟協調發展，是一種新的挑戰[2]。本研究運用結構變動度分析法對比分析重慶市、成都市和瀘州市的醫院門診病人和出院病人人均醫藥費用結構變動情況，以期為推動成渝瀘區域控制醫療費用不合理增長提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中成都市、瀘州市相關數據來源于2014-2016年《四川衛生和計劃生育統計年鑒》和2017-2018年《四川衛生健康統計年鑒》；重慶市相關數據來源于2015-2018年《重慶市衛生和計劃生育統計年鑒》和2019年《重慶市衛生健康統計年鑒》。提取醫院門診病人和出院病人人均醫藥費用(包括藥費、檢查治療費和其他費用)、出院病人檢查治療費(包括手術費)和其他費用(包括掛號費、診察費、化驗費、衛生材料費)等。

1.2 研究方法

結構變動度分析法綜合反映了醫療費用內部各組成部分結構變化的活躍程度，有助于預判結構變化的趨勢，包括結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率3個指標。結構變動值(VSV)指各組成部分構成比的期末值與期初值之差，評價標準為VSV>0為正向變動，反之為負向變動[3]。結構變動度(DSV)指各組成部分構成比的期末值與期初值差值的絕對值總和，評價標準為其值越大表示結構變動程度越大[4]。結構變動貢獻率指各組成部分的結構變動值的絕對值在結構變動度中所占的比重，反映各部分變動對整體變動的影響大小。

2 結果

2.1 門診病人次均醫藥費用

從絕對數來看，門診病人次均醫藥費用呈現出成都市>重慶市>瀘州市的特點，除成都市的藥費出現負增長以外，其余費用均出現了上升趨勢。從年均增長率來看，門診病人次均醫藥費用重慶市、成都市和瀘州市年均增長率分別為6.37%、6.75%和6.19%，其中瀘州市的其他費用增長率最高，為14.42%，見表1。

2.2 出院病人人均醫藥費用

從絕對數來看，出院病人人均醫藥費用呈現出成都市>瀘州市>重慶市的特點，除藥費全部出現負增長外，其余費用總體出現了上升趨勢。從年均增長率來看，出院病人人均醫藥費用重慶市、成都市和瀘州市年均增長率分別為2.89%、3.22%和1.69%，其中重慶市其他費用增長最快，為15.47%，重慶市藥費下降得最快，為-11.72%，見表2。

表2 成渝瀘區域醫院出院病人人均醫藥費用 單位：元

2.3 門診病人次均醫藥費用結構變動值及變動度

從結構變動值來看，重慶市、成都市和瀘州市的藥費均為負數，提示藥費為負向變動；除2016年成都市的檢查治療費和2018年瀘州市的檢查治療費以外，其余均為正數，呈正向變動。從結構變動度來看，3個地區的數值為2.12%～7.35%，2017年的數值較其他年份大，見表3。

表3 成渝瀘區域醫院門診病人次均醫藥費用結構變動值及變動度

2.4 出院病人人均醫藥費用結構變動值及變動度

從結構變動值來看，重慶市、成都市和瀘州市的藥費均為負數，提示藥費為負向變動；除2016年重慶市的檢查治療費和瀘州市的其他費用以外，其余均為正數，呈正向變動。從結構變動度來看，重慶市在2016年最高，為19.41%，2017年下降后到2018年有所增長；成都市和瀘州市在2017年最高，分別達到8.45%和9.08%，2018年下降到了5%以內，見表4。

表4 成渝瀘區域醫院出院病人人均醫藥費用結構變動值及變動度

2.5 門診病人次均醫藥費用結構變動貢獻率

門診病人次均醫藥費用結構變動重慶市的藥費貢獻率占了50.00%，結構變動活躍；檢查治療費貢獻率逐漸增大，其他費用貢獻率逐步下降。成都市的藥費貢獻率從2016年的40.24%上升到了2018年的50.00%，結構變動活躍；檢查治療費結構變動逐漸活躍。2018年瀘州市的藥費和檢查治療費貢獻率下降到43.13%和6.87%，結構變動活躍逐漸降低；其他費用貢獻率2018年上升到了50.00%，結構變動活躍，見表5。

表5 成渝瀘區域醫院門診病人次均醫藥費用結構變動貢獻率 單位：%

2.6 出院病人人均醫藥費用結構變動貢獻率

出院病人人均醫藥費用重慶市的藥費貢獻率約占50.00%，結構變動活躍。成都市的藥費貢獻率占50.00%，結構變動活躍；檢查治療費貢獻率逐漸上升，到2018 年為37.16%，結構變動較為活躍。瀘州市的藥費貢獻率上升到了50.00%，結構變動活躍，見表6。

表6 成渝瀘區域醫院出院病人人均醫藥費用結構變動貢獻率 單位：%

3 討論

3.1 成渝瀘區域醫療費用差異顯著

成都市門診和出院病人的醫藥費用是最高的，2018年成都市的門診和住院人均費用分別比瀘州市、重慶市多了98.01元、36.76元和2529.16元、2664.44元；成都市的費用年均增長率是最快的，3個區域醫療費用的差異顯著。出院病人費用中，重慶市的藥費降幅最大，成都市的檢查治療費增幅最大，3個區域醫療費用的變化差異顯著。各地區經濟發展水平不同、衛生政策不全相同和居民的醫療支付能力不同，最終體現在醫療費用的差別上[5]。成都市是西部重要的中心城市，城鎮化率較高，社會經濟較發達，人均國民生產總值較高，居民醫療費用支付能力較強；近年來城市化進程加快導致基層衛生機構建設不完善，居民看病就醫往大醫院聚集，再加上社會辦醫走入中高端市場等，這些原因可能導致了成都市費用增長迅速；藥品零差價政策后未及時調整醫療服務項目價格導致檢查治療費上漲明顯，醫療費用出現錯位現象。重慶市是長江上游地區經濟中心，雖然工商業發達但是少數民族較多導致城鎮化率相對較低，整體醫療費用水平較低；在藥品零差價基礎上要求各級各類公立醫院基本藥物采購金額占藥品采購總金額比例不低于30%，對藥品監控嚴格導致藥費降幅明顯。瀘州市人均國民生產總值與成都市和重慶市相比較低，但近年來大力發展衛生事業，使當地醫療衛生基礎建設有明顯提升及改善，醫療衛生資源總體配置較好，同時也存在醫療水平相對較差、醫療費用處于偏高水平?？傮w來說，成都市醫療市場較為發達，居民支付能力較強，導致醫療費用增長明顯，但是監管水平相對較弱；重慶市城市和鄉村醫療水平差距較大、對醫療費用監控嚴格導致整體醫療費用水平較低；瀘州市醫療水平相對較差，醫療費用變化處于跟隨相關政策狀態。

3.2 藥品費用結構變動活躍，但仍是結構調整的重點

3個地區門診病人次均藥品費用緩慢增長，增幅明顯小于檢查治療費和其他費用；出院病人次均藥品費用逐年下降，次均醫藥費用無明顯上升，提示取消藥品加成后次均藥品費用降幅大，政策效果明顯，但是各地區政策配套措施的實施情況不同，引起部分指標結果不一致[6]。3個地區藥品費用為負向變動、結構變動貢獻率均超過了40%，提示藥品費用結構變動活躍，藥品費用下降對降低患者負擔發揮了積極作用，但藥費占比在醫療費用中仍較大。人口老齡化進程加快、老年患者比例增加導致藥物需求增加；藥品費用與病情嚴重程度呈正比，病情越嚴重藥品費用越高[7]；醫生合理用藥能力的不同導致不合理用藥現象時有發生；取消藥品加成后醫療服務價格未及時有效調整等因素，間接造成了醫院成本控制困難、財務壓力較大[8]。所以藥品費用仍是結構調整的重點。各地區對藥品處方的管理不同，重慶市加大了基本藥物采購金額的使用比例并增加了出院患者藥事服務費用項目，在實現藥品零差價基礎上藥事服務費用由個人、財政和醫保分攤，進一步降低了住院患者藥品費用；成都市優質醫療資源聚集，急危重癥患者較多，藥品零差價后雖然藥品費用下降，但是幅度相對較小；瀘州市藥費逐步下降，相關配套措施正在逐步完善中?？傮w來說，重慶市藥事服務費改革較為快速，一定程度上補償了藥品零差價帶來的不足；成都市和瀘州市的政策相對緩慢，藥品費用下降幅度相對較小。

3.3 檢查治療費和其他費用3個地區的活躍程度不一致

門診病人中，重慶市和成都市的檢查治療費結構變動貢獻率逐漸增大；出院病人中，成都市和瀘州市的檢查治療費結構變動貢獻率超過了30%；雖然各地區的檢查治療費活躍程度不一致，但仍要積極發揮檢查治療費調節醫療費用的杠桿作用。值得注意的是瀘州市門診病人的其他費用和重慶市出院病人的其他費用結構變動貢獻率超過了35%，提示衛生材料費用逐漸成為了結構變動的重要影響因素。藥品零加成后，醫療費用中的藥品費用轉移到了檢查治療費和其他費用中，以彌補藥品收入下降、醫療成本支出增加對醫院經濟狀況的影響，減輕醫院運營壓力，這在成都市和瀘州市的住院病人費用中比較明顯，提示成都市和瀘州市一方面要轉移藥品零差價后的經濟壓力，在政策允許的范圍里合理擴展業務；另一方面提示醫療監管相對不嚴，并沒有對檢查治療費和衛生材料費等進行監管。隨著惡性腫瘤等疾病發病情況和骨科、心血管內科等科室衛生耗材費用增多，醫療費用的增長趨勢和結構隨之也發生了變化，特別是瀘州市隨著醫療水平的整體提升、介入等科室相繼開設后，衛生材料費用有所上漲。當前監管的重點在藥品和耗材費用，3個地區都對檢查費用和其他雜費監管較為缺乏，導致其他費用變動逐漸活躍?？傮w來說，成都市和瀘州市因為材料費上漲、監管相對不嚴等原因導致其他費用變動活躍。

4 建議

4.1 加強醫療費用監管

成渝瀘地區的醫療費用差異顯著，應進一步加強醫療費用的監管。各地區要積極發展社會經濟，培育醫療市場，落實分級診療政策，推動人民群眾合理分級就醫。在區域協同方面，可以借鑒京津冀地區探索建立醫療費用一體化監控體系[9]，通過區域衛生資源的共享機制，配合異地就醫結算的實施，對醫療費用的增幅進行聯合管控。在落實藥品零差價的基礎上，逐步加大基本藥物采購品種數占比和基本藥物采購金額占藥品采購總金額比例，推進藥品使用的集中采購化。結合當前醫保政策重點開展支付方式改革，通過醫保政策調整以減少不必要醫療費用的發生，逐步達到提升醫療質量與控制醫療費用的目的。

4.2 逐步落實藥品零差價配套措施

3個地區住院病人的藥品費用下降明顯，結構變動活躍，需持續加強藥品費用的管理。藥品零差價政策主要是通過其配套措施間接影響醫療費用[10]，要進一步協調同步落實相關配套措施，逐步落實藥事服務費等措施，進一步減少藥品費用對醫療費用的影響；不斷擴大醫療服務項目調整的范圍，體現醫務人員技術服務價值，以提升醫院的成本控制能力，調動醫務人員的積極性?？商剿饕猿捎褰洕σ惑w化建設加強衛生政策之間的銜接，加強處方點評和合理用藥考核，減少不合理用藥現象發生。

4.3 醫院要加強精細化管理

隨著醫療費用監管政策的逐步完善，醫院要轉變發展思路，通過精細化管理提升醫療質量和運行效率，提高醫院的運營管理水平，促進醫院的高質量發展?？梢酝ㄟ^異地就醫結算政策打通成渝經濟圈醫療服務供給壁壘，逐步實現患者分流。對醫療費用要把握“總量控制、結構調整”的原則[11]，堅持合理檢查、合理治療及合理用藥。政府部門要持續加強對檢查費用和材料費用的監管，逐步建立一個和醫療機構、患者之間的利益相容機制，提升成渝經濟圈整個醫療行業的公益性。