全科醫學在三級綜合醫院與基層醫療體系合作機制構建中的思考

孫懿君，房 良，徐桔密，羅 莉

(1.上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233；2.上海交通大學中國醫院發展研究院醫院運營研究所，上海 200233；3.上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 201199)

分級診療制度對于優化醫療資源配置、提升基層醫療機構服務能力、推動醫療服務均等化具有重要意義[1]。分級診療制度設計在于強基層[2]。但從目前的實踐情況來看，聚集優質醫療資源的三級綜合醫院與基層服務體系間的需求匹配、機制協同并沒有完全達到分級診療的效果要求。分級診療體系中不同等級醫療機構間的“資源孤島”現象依然突出，三級綜合醫院與基層服務體系間的協同依然較為局限，需要進一步加強良性合作機制的構建。

全科醫學是面向社區與家庭的整合型概念，通過對臨床、預防、康復醫學以及人文社科的融合，將服務模式從“以疾病為中心”轉為“以患者為中心”，提供長期性、綜合性、整體性的健康服務[3]。全科醫師是全科醫學的踐行者，是居民健康的守門人[4]，是我國分級診療體系運行過程中最重要的參與者之一。

本研究旨在從全科醫學建設的視角，分析當前分級診療制度下三級綜合醫院與基層服務體系之間的協同情況，針對其中存在的問題提出建議，為分級診療制度下三級綜合醫院與基層服務體系良性合作機制的構建及全科醫學發展協同的策略提供參考。

1 三級綜合醫院與基層醫療體系的現狀

1.1 三級醫院數量增速高于基層醫療機構

我國基層醫療機構主要由社區衛生服務中心(站)、衛生院(街道、鄉鎮)、村衛生室、門診部、診所(醫務室)構成，其中社區衛生服務中心和衛生院是承擔轉診職能的主要機構。衛生院和社區衛生服務中心是我國基層醫療能力建設的核心。

2017-2019年我國三級醫院的數量逐年增加，年均增速為5.52%。其中，三級綜合醫院占三級醫院的比重為55%。社區衛生服務中心數量增加緩慢(0.35%)，衛生院數量略有減少(-0.42%)，三級醫院數量增長速度遠高于基層醫療機構。見表1。

表1 我國三級醫院與基層醫療機構數量的變化

三級綜合醫院數量上的快速增長(5.39%)，推動了區域醫療衛生資源的整合，優質醫療資源的可及性進一步提高，為三級綜合醫院和基層醫療服務體系的聯動提供了良好的條件。三級醫院數量增速最高，社區衛生服務中心數量增速平緩，衛生院數量減少的現況說明人民的就醫需求層次在提升，也可能與城市化進程有關。

1.2 三級醫院診療量絕對值與增速均高于基層醫療機構

我國三級醫院與基層醫療機構的診療量與增速也不盡相同。2017-2019年三級醫院診療人次數年均增速為6.0%，而社區衛生服務中心(4.4%)和衛生院(1.8%)的年均增速相對較慢。這與大量患者選擇跳過基層醫療機構，直接去高等級醫院首診或隨訪有關，也提示雙向轉診的渠道目前尚不順暢，有序就醫格局尚未形成。三級醫院入院人數年均增速為7.7%，而社區衛生服務中心(-0.4%)和衛生院(-1.2%)的住院人數增速與三級醫院相反。見表2。

表2 我國三級醫院與基層醫療機構業務量的變化

從以上宏觀數據的變化趨勢分析顯示當前我國的三級醫院與基層醫療機構的數量變化趨勢并不一致，基層醫療機構診療人數和入院人數的增速與人民日益增長的就醫需求增速不匹配，更多的就醫需求直接流向三級醫院。一方面造成基層醫療機構醫療資源的浪費；另一方面將“看病難”問題轉變為“到三級醫院看病難”的問題。上述問題亟待尋找原因、以求破局。

2 全科醫學在三級綜合醫院與基層醫療機構中的職能定位與現狀

2.1 全科醫學在三級綜合醫院中的職能定位與現狀

三級綜合醫院的全科醫學科承擔著引領我國全科醫學科在醫、教、研、管等全面發展的職能[4]。三級綜合醫院設置全科醫學科，其主要職能如下：一是日常提供預防保健服務、健康管理、雙向轉診等服務，該項職能應當與基層醫療機構的全科醫學科實現制度上的對接；二是多病共存管理[5]、診斷不明、無明確歸屬專科疾病、復雜疑難病例的診治；三是在常見病、多發病診療、慢性病管理中作為基礎醫療機構的技術咨詢中心、遠程診療中心和培訓考核中心。

從技術發展的角度，職能二是目前三級綜合醫院全科發展的重心。三級綜合醫院作為基層醫療機構的業務指導機構，目前大多并未設置獨立的全科醫學門診或病房，而是通過將全科醫學服務功能掛靠在急診科、老年科、內分泌科等方式，提供全科醫學服務[6]。各專科多以開展多學科合作診療模式(Multi disciplinary team，MDT)來加強對某些疾病診療的系統性，提供更加適合患者個體特征的診療方案。該職能可以補足三級綜合醫院專科劃分過細帶來的診療欠缺整體性的問題，符合“整合醫療”和“以人為中心”的新醫學服務模式理念[7]；在實踐該職能過程中，可以培養具有足夠“勝任力”的全科醫學人才、改善患者對全科醫學的認知，可以為基層醫療機構全科醫師的培養提供師資和教學場景；為了實現該職能，三級綜合醫院全科醫學科需要與超聲醫學科、急診醫學科、內分泌科、心血管內科、中醫科等多個學科緊密聯合，有助于創新出更為科學合理的多病共存管理模式。

從與基層醫療機構全科醫學科配合的角度來看，職能一是目前政策體系建設應該關注的重點。職能三是目前三級綜合醫院全科醫學建設的新方向，在現有醫聯體或醫共體等框架下，三級綜合醫院對基層全科的技術支撐以專科指導、專家輪轉為主，仍缺乏三級醫院與基層機構全科醫學直接對應的技術咨詢中心、遠程診療中心和培訓考核中心。

2.2 全科醫學在基層醫療機構中的職能定位與現狀

全科醫學的主陣地在基層醫療機構，基層醫療機構的全科醫學是分級醫療制度的關鍵環節，其核心任務是首診、愈后管理、轉診管理等。這些核心任務對全科醫師的綜合素質和經驗的要求并不低于各種專科。因此踐行全科醫學，全科醫師需要掌握常見、多發、慢性疾病等涉及人體系統的多種疾病的識別與診療技能，需要清楚疑難雜癥的轉診技巧；同時需要投入大量的精力開展以“患者、家庭、社區”健康為核心的健康管理工作；還需要了解上級醫院的專科劃分。加之基層醫療機構全科醫師的服務對象中，年齡高、文化程度低的人群占比遠高于其他科室，這對全科醫師的溝通能力提出了更高的要求。

常見病診療、慢性病長處方等是基層醫療機構全科醫學的主要業務。常見病診療實現了首診職能，慢性病長處方履行了部分愈后管理職能。綜上所述，當前基層醫療機構的全科醫學科，開展的業務基本符合其學科設計的初衷，但處于初級階段，亟待打通與三級綜合醫院的業務指導、考核和有效雙向轉診的通道。

2.3 全科醫學在醫院與基層醫療機構中實踐的現狀

2019年我國醫療機構診療人次數構成中，全科占比為13.18%。其中，醫院中的全科診療人次數占醫院的1.44%，而三級醫院中的全科門診療人次數占比可能更低；社區衛生服務中心的全科診療人次數占社區的51.08%。醫療機構的入院人數中，全科占比為4.28%。其中，醫院中的全科入院人數僅占醫院的0.85%，而三級醫院中的全科出院人數占比則可能更低；社區衛生服務中心的全科入院人數占比為27.98%。說明全科醫療科的執業主陣地是基層醫療機構，并非醫院。而基層醫療機構的全科醫學科則是以門診診療為主。見表3。

表3 2019年全科醫學在醫院與社區衛生服務中心的業務量情況

3 全科醫學在三級綜合醫院和基層醫療機構中合作機制的構建

3.1 鼓勵三級綜合醫院設置獨立的全科醫學科

全科醫學在三級綜合醫院與基層醫療機構中的核心任務與執業素質需求存在較大差異。三級綜合醫院缺乏專門機構對接基層醫療機構的技術支持與人才培養需求，這是全科醫學發展的核心矛盾之一。全科醫學強調“全”，而三級綜合醫院同樣缺乏制度培養全才。全科醫學應當強調“診斷”，而非專科治療，這與現狀主流的MDT模式并不相同。

建議三級綜合醫院設立以綜合診療為主要任務的全科醫學科，獨立設置全科醫學病房與門診，逐步建立全科醫學科在三級綜合醫院獨立的運行機制，促進醫、教、科、管的協同發展[8]，以全面實現三級綜合醫院全科醫學科的職能。為各級醫院全科醫師系統培養提供更好的條件，為基層醫療機構全科醫師執業前教學質量提供基礎保障，為基層機構全科醫學提供強有力的技術指導和執業后人才培養方案。

3.2 加強基層全科醫學人才培養，以勝任力突破“信任危機”

患者下沉難的重要原因之一就是對基層醫療機構人員能力的信任不足。培養出具有良好勝任力的全科醫師，其培養難度不低于專科醫師。只有建立基層全科醫學人才培養體系，加強其獨立執業前的質量培養、建立獨立執業過程中持續培養的機制，增強其培養力度，才能逐步突破“信任危機”。

全科醫師獨立執業前教學，在獨立設置全科醫學科規范化培訓基地(往往是三級綜合醫院)進行教學管理，以獲得全科思維、整體觀念等全科醫學的理念。通過到三級綜合醫院各專科輪轉，培養其亞專長，完善醫療體系中專科到全科之間的盲點[9]。從而獲得基層獨立執業的勝任力[6]。

全科醫師到基層醫療機構獨立執業后，定期接受執業后教育能夠為其解決日常診療工作中面對的疑惑，是持續提升其勝任力的關鍵。目前全科醫師規范化培訓后的技術提升路徑尚不清晰，繼續醫學教育存在知識更新不及時、培訓內容或形式與社區需求不匹配等問題[10]。建議基層醫療機構與三級綜合醫院建立長期的執業后培訓交流機制，保障基層全科醫師的學習交流時間，將工作中的思考和問題與全科或亞專長專科“導師”進行及時、深入交流，提升其執業“勝任力”，從而架起基層醫療機構的基本服務與上級醫療機構服務的橋梁。

3.3 健全配套制度，保障全科醫學的橋梁作用

目前的雙向轉診制度體系中，配套制度主要是醫保制度對住院報銷比例的控制。從上轉視角來看，患者大都可以自由選擇到基層首診或到三級醫院首診。而選擇從基層醫療機構全科門診首診再向上轉診的患者，其獲得的三級綜合醫院專家掛號資源、報銷比例提升、減少重復檢查等激勵不足。所以患者往往選擇放棄從基層向上轉診的就醫路徑，自行前往上級醫院首診。從下轉視角來看，在向下轉診的過程中，由于基層醫療機構缺乏患者既往診療資料和技術指導，基層醫療機構特別是其全科醫學科，往往“接不住”患者的診療需求，患者仍然更愿意選擇回三級醫院進行隨訪。

因此，建議進一步健全上級醫院與基層醫療機構全科門診首診配套的醫保制度、掛號制度、檢查檢驗互認、信息流轉等制度，讓患者從分級診療中獲得方便和實惠，進一步推動全科醫學和分級診療的發展，為發揮全科醫學的橋梁和紐帶作用提供制度保障。