肺泡灌洗液宏基因測(cè)序診斷兒童肺放線(xiàn)菌感染一例

蘇玲 李素云 洪燕 王強(qiáng) 沈君

【摘要】 兒童肺放線(xiàn)菌感染很罕見(jiàn)，且臨床癥狀不典型，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)易誤診為真菌、結(jié)核、腫瘤等。該文報(bào)道了1例兒童肺放線(xiàn)菌感染病例的診治經(jīng)過(guò)：7歲男性患兒，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，血常規(guī)提示白細(xì)胞及CRP明顯升高，肺部CT提示肺部感染、待排除真菌等特殊菌群感染，常規(guī)抗感染治療1周后肺部影像學(xué)無(wú)明顯變化，行纖維支氣管鏡沖洗并取肺泡灌洗液進(jìn)行宏基因測(cè)序后提示為放線(xiàn)菌感染，確診后予靜脈大劑量青霉素治療，出院后予阿莫西林克拉維酸鉀口服近2個(gè)月后復(fù)查CT明顯好轉(zhuǎn)。該例診治過(guò)程提示，肺泡灌洗液宏基因測(cè)序有助于兒童肺放線(xiàn)菌感染的早期診斷，大劑量足療程的青霉素可獲得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 肺泡灌洗液;放線(xiàn)菌病;宏基因組測(cè)序;兒童

Application of metagenomic sequencing from alveolar lavage fluid in diagnosis of pediatric pulmonary actinomycete infection： a case report Su Ling△， Li Suyun， Hong Yan， Wang Qiang， Shen Jun. △General Ward of Emergency Department， Guangzhou Women and Children’s Medical Center， Guangzhou Medical University， Guangzhou 510623， China

Corresponding author， Shen Jun， E-mail： shenguojun001@126.com

【Abstract】 Pediatric actinomycete infection is extremely rare without typical clinical symptoms. It is easily misdiagnosed as fungi， tuberculosis and tumors based on imaging findings. In this article， the diagnosis and treatment of a child with pulmonary actinomycete infection were reported. A 7-year-old boy presented with fever and cough. Routine blood test showed significant elevation in the white blood cells and C-reactive protein. CT scan of the lung suggested lung infection. The possibility of other special floral infection， such as fungus， should be excluded. After 1-week routine anti-infection treatment， no significant changes were detected in the imaging findings of the lung. Bronchoscopy was performed to obtain the alveolar lavage fluid for subsequent metagenomic sequencing， which prompted actinomycete infection. After the diagnosis was confirmed， he was administered with intravenous high-dose penicillin. After discharge， amoxicillin/clavulanate potassium was orally given for nearly two months. CT scan revealed significant improvement. The diagnosis and treatment of this case indicate that metagenomic sequencing from alveolar lavage fluids contributes to early diagnosis of pediatric pulmonary actinomycete infection. Full-course of high-dose penicillin can achieve high clinical efficacy.

【Key words】 Alveolar lavage fluid; Actinomycosis; Metagenomic sequencing; Children

放線(xiàn)菌病是由放線(xiàn)菌屬致病菌感染引起的慢性疾病，根據(jù)侵犯的部位一般分為頭頸型、腹盆腔型和胸型，發(fā)病率分別為55%、20%、15% [1]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道此病多為成人感染以色列菌屬，但兒童肺部放線(xiàn)菌感染病例很罕見(jiàn)。肺部放線(xiàn)菌感染臨床表現(xiàn)隱匿，影像學(xué)表現(xiàn)可為肉芽腫、化膿病灶等，故容易誤診為腫瘤、結(jié)核和真菌感染。現(xiàn)對(duì)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心急診綜合病區(qū)2021年1月收治的1例肺放線(xiàn)菌病患兒的臨床診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行報(bào)道，以提高兒科醫(yī)師對(duì)此病的鑒別和認(rèn)識(shí)。

病例資料

一、主訴和現(xiàn)病史

患兒男，7歲。因反復(fù)發(fā)熱1周，咳嗽3 d于2021年1月17日入住我院急診綜合病房。患兒1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)高熱，熱峰為39 ℃，有寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐，予退熱藥后體溫可降至正常，但易反復(fù)，發(fā)熱間隔約為8 h，3 d前出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳嗽，伴白色黏液痰，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療3 d，入院時(shí)血紅蛋白 107 g/L、白細(xì)胞 35.86×109/L、血小板 512×109/L、中性粒細(xì)胞0.848、CRP 129 mg/L、降鈣素原0.594 μg/L，X線(xiàn)胸片示支氣管肺炎，胸部CT考慮雙肺炎性病變，予頭孢噻肟舒巴坦鈉抗感染、補(bǔ)液、退熱等治療，但患兒仍反復(fù)發(fā)熱。復(fù)查血紅蛋白 100 g/L、白細(xì)胞38.37×109/L、血小板 475×109/L、CRP 172 mg/L、中性粒細(xì)胞0.856，炎癥指標(biāo)不降反升，遂轉(zhuǎn)至我中心并擬診“膿毒血癥、社區(qū)獲得性肺炎”收入急診綜合病房。患兒既往無(wú)基礎(chǔ)病史，否認(rèn)家族史。

二、體格檢查

體溫36.5 ℃，脈搏100次/分，呼吸24次/分，血壓102/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體質(zhì)量38 kg。神志清晰，精神反應(yīng)好，口腔無(wú)齲齒。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，節(jié)律整齊。腹稍膨隆，肝、脾肋下未捫及，腸鳴音4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢肌張力正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）< 2 s。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

入院血常規(guī)：血紅蛋白92 g/L，紅細(xì)胞 4.86×1012/L，白細(xì)胞 29.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.820，淋巴細(xì)胞0.070，血小板 513×109/L。高敏CRP 195.98 mg/L。血清8項(xiàng)呼吸道病原抗體（包括嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒抗體）均為陰性。呼吸道Ⅱ/Ⅲ類(lèi)病原體（包括呼吸道合胞病毒、腸道病毒、流感病毒A/B型、副流感病毒Ⅰ型、人博卡病毒、偏肺病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒3型）以及支原體衣原體DNA（熒光定量PCR法） 均為陰性。結(jié)核抗體陰性，PPD試驗(yàn)陰性。血培養(yǎng)陰性。免疫6項(xiàng)、T淋巴細(xì)胞、輔助性T淋巴細(xì)胞、抑制性T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、早期T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍。心臟彩色多普勒超聲（彩超）未見(jiàn)異常、頭顱MRI未見(jiàn)異常。患兒在當(dāng)?shù)匾淹晟菩夭緾T，我院放射科會(huì)診當(dāng)?shù)匦夭緾T片后認(rèn)為：影像學(xué)提示肺部感染，待排除真菌等特殊菌群感染。入院后予以拉氧頭孢聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療5 d后，患兒仍有反復(fù)發(fā)熱，遂行外周血病原微生物宏基因測(cè)序：Exophiala oligosperma（序列數(shù)41），鮑曼不動(dòng)桿菌（序列數(shù)1）。因Exophiala oligosperma為罕見(jiàn)真菌，主要在免疫缺陷患者中發(fā)現(xiàn)，可引起鷹嘴囊炎，與本患兒癥狀不符合，故未予抗真菌治療，進(jìn)一步完善血液真菌D葡聚糖、真菌兩項(xiàng)均為陰性。因疑似鮑曼不動(dòng)桿菌感染，入院5 d后改為美羅培南聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療。入院7 d后患兒逐漸熱退，體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)較前明顯好轉(zhuǎn)：血紅蛋白98 g/L，白細(xì)胞 19.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.770，血小板763×109/L，CRP 14.47 mg/L。

四、診斷和治療

此時(shí)患兒癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT仍提示雙肺炎癥，特異性感染-真菌待排除。對(duì)比患兒治療前后的CT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺部病灶無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍在右肺上葉后段、右肺中葉外側(cè)段及雙肺下葉可見(jiàn)散在結(jié)節(jié)樣密度增高影，邊緣模糊，稍呈暈狀，以右肺下葉前基底段為著，見(jiàn)圖1A、B。在進(jìn)行了充分的討論和會(huì)診后，考慮患兒可能為支氣管內(nèi)膜炎，予纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，結(jié)果示主支氣管及葉段支氣管未見(jiàn)異物及贅生物堵塞。肺泡灌洗液行病原微生物宏基因測(cè)序提示格雷文尼茨放線(xiàn)菌（actinomyces graevenitzii，特異序列數(shù)2250）;副流感嗜血桿菌（Haemophilus parainfluenzae，特異序列數(shù)1091），見(jiàn)圖2。至此，患兒明確診斷為肺部放線(xiàn)菌感染，故入院第12日改為大劑量青霉素鈉靜脈治療（100 kU/kg，每8 h 1次）。入院19 d后出院，囑長(zhǎng)期口服阿莫西林克拉維酸鉀治療。口服治療近2個(gè)月后返院復(fù)診，查血常規(guī)及CRP均在正常范圍，復(fù)查胸部CT提示肺部既往病灶完全吸收，但左肺近胸壁處出現(xiàn)一新小病灶（箭頭所示） ，見(jiàn)圖1C、D。3個(gè)月后再次隨訪(fǎng)患兒胸部CT未見(jiàn)明顯異常。至撰稿日患兒仍在隨訪(fǎng)中。

討 論

放線(xiàn)菌是兼性厭氧的革蘭陽(yáng)性絲狀細(xì)菌，人放線(xiàn)菌病主要是由衣氏放線(xiàn)菌引起。至今為止，已有包括齲齒放線(xiàn)菌、戈氏放線(xiàn)菌以及格雷文尼茨放線(xiàn)菌等多種致病性放線(xiàn)菌的報(bào)道 [2]。包括本例在內(nèi)，有2例格雷文尼茨放線(xiàn)菌導(dǎo)致兒童肺部感染的報(bào)道，都是通過(guò)肺泡灌洗液的微生物宏基因測(cè)序發(fā)現(xiàn) [3]。衣氏放線(xiàn)菌多見(jiàn)于中老年人，在兒科的報(bào)道較少。

放線(xiàn)菌生長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，且生長(zhǎng)緩慢，故培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，至少需要14～21 d才能培養(yǎng)成功，且放線(xiàn)菌對(duì)抗生素較敏感，較短時(shí)間抗生素的使用就可能使培養(yǎng)結(jié)果陰性，故相關(guān)培養(yǎng)陽(yáng)性率較低[4]。放線(xiàn)菌感染肺部后影像學(xué)多表現(xiàn)為團(tuán)塊狀陰影，部分有空洞，多被誤診為腫瘤或肺結(jié)核，或真菌感染。本例中患兒反復(fù)發(fā)熱，胸部CT發(fā)現(xiàn)空洞，多次提示不排除真菌感染，且病灶見(jiàn)空洞，不排除肺結(jié)核感染，后來(lái)因?yàn)榛純杭?xì)胞免疫及體液免疫均正常，且多方面檢測(cè)結(jié)果不支持結(jié)核感染及真菌感染的診斷，血液宏基因測(cè)序也未見(jiàn)結(jié)核菌感染及真菌感染，故未給予抗真菌及抗結(jié)核治療，最后通過(guò)肺泡灌洗液送宏基因測(cè)序才確診放線(xiàn)菌感染。可見(jiàn)放線(xiàn)菌感染臨床表現(xiàn)相對(duì)隱匿，影像學(xué)檢查也難以將其和腫瘤、肺結(jié)核、真菌感染相鑒別，而且國(guó)內(nèi)外相關(guān)病例報(bào)道較少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，故易被誤診、漏診[5]。

放線(xiàn)菌是口腔和腸道的寄生菌，可通過(guò)破損的黏膜感染頸面部、腹部和胸部。有研究顯示，口腔齲齒是放線(xiàn)菌感染危險(xiǎn)因素，感染后容易侵犯頸面部、胸部等，形成肉芽腫組織、膿腫及皮膚竇道瘺管[6]。也有報(bào)道成人放線(xiàn)菌感染易繼發(fā)于肺部有基礎(chǔ)病變者，一般抗感染治療欠佳需排除放線(xiàn)菌感染[7]。本例患兒口腔未見(jiàn)明顯感染及破損，無(wú)基礎(chǔ)病史，生活環(huán)境無(wú)特殊，感染來(lái)源暫未知，且病灶暫局限于肺部，未像部分病例向外進(jìn)展侵犯胸壁及肋骨，甚至形成皮膚竇道，這可能與該病例診斷治療較及時(shí)有關(guān)。患兒外周血病原微生物宏基因測(cè)序未發(fā)現(xiàn)放線(xiàn)菌感染，故放線(xiàn)菌血行播散的可能性極低，這也與極少見(jiàn)血行播散病例相符。

放線(xiàn)菌大多與其他微生物菌群共同生存，例如伴放線(xiàn)聚集桿菌與嗜沫嗜血桿菌共生等，具體發(fā)病機(jī)制也暫不明確。這也能解釋在本例中患兒肺泡灌洗中同時(shí)發(fā)現(xiàn)了格雷文尼茨放線(xiàn)菌和副流感嗜血桿菌的感染，這也可能是格雷文尼茨放線(xiàn)菌和副流感嗜血桿菌共生共同致病的結(jié)果，但類(lèi)似報(bào)道相對(duì)罕見(jiàn)，還需進(jìn)一步研究多重微生物感染與放線(xiàn)菌病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。本例放線(xiàn)菌感染患兒的細(xì)胞免疫及體液免疫都是正常的。雖然有慢性肉芽腫的兒童感染放線(xiàn)菌，或者重度地中海貧血患兒移植前檢查發(fā)現(xiàn)放線(xiàn)菌感染的報(bào)道，但更多的放線(xiàn)菌感染發(fā)生于免疫功能正常的兒童[8-9]。相對(duì)于免疫功能正常的兒童，有慢性肉芽腫等免疫缺陷或基礎(chǔ)病的患兒則有更大機(jī)會(huì)感染包括放線(xiàn)菌在內(nèi)的多重微生物。

放線(xiàn)菌感染一般推薦大劑量長(zhǎng)療程的青霉素治療，必要時(shí)嚴(yán)重的病例可能需要手術(shù)治療。藥物治療一般為青霉素類(lèi)藥物靜脈滴注2～6周，隨后口服3～12個(gè)月。足療程的治療尤為關(guān)鍵，本例患兒早期雖然未有使用青霉素治療，且患兒發(fā)熱等臨床表現(xiàn)以及血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查較前有明顯好轉(zhuǎn)，但因療程僅10余日，肺部病灶改善不明顯。另外，患兒出院規(guī)范口服治療近2個(gè)月后胸部CT仍出現(xiàn)了新的小結(jié)節(jié)，提示還需要更長(zhǎng)時(shí)間的口服治療及隨訪(fǎng)。對(duì)于兒童放線(xiàn)菌感染，早期準(zhǔn)確的診斷、足夠療程的治療可以避免患兒接受不必要的侵入性檢查和治療，例如肺活組織檢查或開(kāi)胸手術(shù)[10]。

總之，兒童肺部放線(xiàn)菌感染相對(duì)罕見(jiàn)，患兒病史較長(zhǎng)，且多以胸痛、體質(zhì)量減輕、咯血及發(fā)熱等非特異性表現(xiàn)就診，肺部體征不明顯，胸部影像學(xué)表現(xiàn)可類(lèi)似腫瘤、結(jié)核及真菌感染等，外周血病原微生物宏基因測(cè)序一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，肺泡灌洗液宏基因測(cè)序或膿腫穿刺活組織檢查可檢測(cè)放線(xiàn)菌感染。治療上予大劑量足療程的青霉素可獲得較好的療效。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-06-03）

（本文編輯：林燕薇）