《標幽賦》“觀部分，而知經(jīng)絡之虛實” 辨析

王猛，吳云川，汪建民

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210004； 2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023； 3.南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院汪建民名老中醫(yī)工作室，江蘇 南京 210017

《標幽賦》成書于金元時期，作者為針灸名家竇漢卿，本賦因?qū)⑸钣幕逎尼樉睦碚摵喕⒉捎酶栀x的形式使其瑯瑯上口，又經(jīng)由《類經(jīng)圖翼》《針灸大成》等著作收錄，加之其應用于臨床的顯著效果，因而廣為流傳。也或許正是因為簡化的緣故，其中一些句子的含義尚未有明確的定論，不過存在爭議的同時，也為后世醫(yī)家的應用拓展了思路[1-3]。筆者根據(jù)學習《標幽賦》過程中的思考及跟師的體會，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》以及現(xiàn)代研究，發(fā)現(xiàn)“觀部分，而知經(jīng)絡之虛實”一句在現(xiàn)存注釋理解之外，具有獨特的指導臨床意義。筆者對其闡述如下。

1 歷代醫(yī)家對“觀部分，而知經(jīng)絡之虛實”的認識

鑒于《標幽賦》的獨特價值，歷代有諸多醫(yī)家將其收錄，但是對其的注解有部分已亡佚，目前僅存四家[4]。元代王國瑞所著《扁鵲神應針灸玉龍經(jīng)》中，對本句話的注解為：“此言三部九候，刺虛實、寒熱、表里也，而后刺法行焉。”王氏認為，本句之“觀”是指通過三部九候脈法進行辨證，了解基本的寒熱表里虛實，診斷后方可進行針刺治療。明代吳崑在其所著《針方六集》中有與王氏相類似的觀點：“此下二句，以脈言?！毕挛挠痔岬剑骸皟纱鐬槭痔幹?jīng)，兩尺為手太陰之絡”。也就是說，吳氏認為的“觀部分”，是通過應用《難經(jīng)》所提到的“獨取寸口”脈法，對經(jīng)絡之虛實進行診斷。以上二位醫(yī)家對于本句話的認識，是單純通過診察脈象了解虛實，而后進行治療，不同之處僅在于選用了不同的脈法。而在楊繼洲的《針灸大成》中對此則有不同的認識，因徐鳳《針灸大全》中《標幽賦》注的內(nèi)容與楊繼洲的《針灸大成》中相同，故在此僅摘錄楊氏注釋：“言針入肉分，以天、人、地三部而進，必察其得氣則內(nèi)外虛實可知矣。又云：察脈之三部，則知何經(jīng)虛，何經(jīng)實也”。這里所提到的“觀部分”，是就進針之后，“天、人、地”三部氣的形態(tài)及醫(yī)者的感受而言，通過針下氣的感覺，判斷經(jīng)絡的虛實。而“察脈之三部”一句，則是與前文王氏之注釋相近，即指通過三部九候脈法確定經(jīng)絡的虛實情況。近代張縉教授根據(jù)《針灸大成》的注釋，解釋為“針下得氣后，局部必然出現(xiàn)反應。一般說來，經(jīng)氣實則沉緊，經(jīng)氣虛則松浮”[5]。這實際上是對楊氏注釋的一種詳述，張縉教授給出了進針后局部可能的具體反應，并以此作為區(qū)分經(jīng)絡虛實的標準。綜上，歷代醫(yī)家對于本句話的理解，傾向于針刺前通過切脈以診斷，或者通過針刺入機體后的深淺以及其氣在不同層次的表現(xiàn)，來對不同層次的虛實進行診斷。

2 “觀部分，而知經(jīng)絡之虛實”發(fā)揮

“標幽”二字本身有標示出針灸深邃道理之含義，再結(jié)合《標幽賦》的最后一句“庶幾乎童蒙之心啟”。筆者認為，《標幽賦》的寫作目的很有可能是為了啟發(fā)初學者。事實上，本賦也確被公認為針灸啟蒙之佳作[6]?；蛟S正因為要做啟蒙之用，《標幽賦》的內(nèi)容實際上有著清晰的邏輯順序[7]。而“觀部分，而知經(jīng)絡之虛實”的后文內(nèi)容為“且夫先令針耀而慮針損，次藏口內(nèi)而欲針溫”，這整句話是在講述進針前的準備工作，再結(jié)合上文幾位醫(yī)家的注解，筆者認為，“觀部分”一句還有可能存在另外一種理解，即按照行文邏輯，本句話是為了說明在針刺之前，需要通過觀察局部的“部分”，以了解經(jīng)絡的“虛實”，從而辨明證型、確定治法治則，進而確定診療思路。而這里的“觀”，不僅僅指用眼觀察，還可以拓展為通過醫(yī)者的觸診、聽診、切診等方法進行診察，如黃龍祥教授在《中國古典針灸學大綱》[8]中提到的，針灸學中意會部分占的比例比言傳部分更多。上文王、吳二位醫(yī)家對這句話的理解也是通過切脈來進行認識，而不只是單純地通過肉眼的觀察。而這種觀點，即所謂“醫(yī)者，意也”[9]。在這之后，方可確定主穴及其配穴，然后才會有下文的“慮針損”“欲針溫”以及“手如握虎”等針刺的注意事項。也就是說，結(jié)合“觀部分，而知經(jīng)絡之虛實”一句及其下文，可以認為本段的內(nèi)容是在講述診斷、施針治療的經(jīng)過及其注意事項。

2.1 “觀部分”與經(jīng)絡疾病診斷對于經(jīng)絡而言，所謂“部分”可以理解為經(jīng)脈及經(jīng)絡系統(tǒng)的其余組成部分，包括經(jīng)筋以及經(jīng)絡上的腧穴等內(nèi)容，而這些內(nèi)容，作為經(jīng)絡系統(tǒng)的組成部分，可以明確地反映出經(jīng)絡的虛實。這一點在古籍中已有論述。《素問·離合真邪論》中提到：“夫邪去絡，入于經(jīng)也……如涌波之起也，時來時去，故不常在?！彼^“如涌波之起也”，即是說明在邪氣入而客于經(jīng)脈之后，經(jīng)脈中的氣血如水之得風，因而如海浪般時而涌起。而這一點是可以被醫(yī)者探查到的，因此其下文提到：“方其來也，必按而止之，止而取之，無逢其沖而瀉之”。也就是說，醫(yī)者可以通過觀察經(jīng)絡部分的變化，來確定經(jīng)絡此時為虛為實，是否有邪氣，進而確定是否需要進行針刺補瀉。這也充分說明了，醫(yī)者可以通過觀察經(jīng)絡的“部分”，以明確經(jīng)絡的“虛實”，從而進行診斷，這一點尤為重要。如果沒能通過對經(jīng)絡部分的診察就下針治療，不僅對于疾病的治療無益，還會造成嚴重的后果，如后文所提到的：“候邪不審，大氣已過，瀉之則真氣脫，脫則不復，邪氣復至，而病益蓄”。因此，通過對于“部分”的診察而進行對經(jīng)絡“虛實”的判斷，是十分有必要的。而對于經(jīng)絡系統(tǒng)其他部分的診察，對于疾病的診斷也有著重大的影響。如《靈樞·經(jīng)筋》提到：“以痛為輸”，《針灸學辭典》[10]對其的解釋為：“阿是穴，指按壓痛點取穴”，所以通過對經(jīng)筋局部的診察，可判斷局部的經(jīng)筋系統(tǒng)的異常，進而可以以此選取穴位。

對于診斷經(jīng)絡之虛實的具體方法，《標幽賦》中提出：“大抵疼痛實瀉，癢麻虛補”。這是通過患者局部的感受來進行粗略的判斷。醫(yī)者進行診斷，則可以觀察局部體表經(jīng)絡沉浮及其色澤，或用大拇指循按經(jīng)脈路線，觀察是否存在結(jié)節(jié)、是否有出現(xiàn)肌肉緊張或是局部松軟等異常表現(xiàn)，最后再對特定穴位進行揣摩。這也是王居易教授經(jīng)絡診察法的內(nèi)容[11]。醫(yī)者可以根據(jù)觸摸所得，再綜合患者的感受，對經(jīng)絡的虛實進行判斷。本句話對于經(jīng)筋病癥的診療也同樣具有意義。劉農(nóng)虞教授[12]認為，經(jīng)筋病因邪郁衛(wèi)氣，陽氣不得榮筋，可以因病邪侵入出現(xiàn)筋急筋縱的情況，而經(jīng)筋無孔，無法傳布病邪，氣津結(jié)聚的地方即為病痛所在。因此，對于經(jīng)筋，亦可以用類似的經(jīng)絡診察的方法，根據(jù)其局部的結(jié)聚、弛緩等進行診斷。這也與現(xiàn)代肌筋膜診察手法不謀而合[13]。

上述內(nèi)容充分說明了，“觀部分”對于經(jīng)絡疾病的診斷、辨清經(jīng)絡疾病的虛實具有重要意義。

2.2 “觀部分”與經(jīng)絡疾病治療在診斷明確之后，治療也與“觀部分”有著密切的關(guān)系。通過對于經(jīng)絡系統(tǒng)的診察，明確局部的虛實之后，獲取的信息也可以直接應用于治療的取穴之中?！峨y經(jīng)·七十八難》云：“知為針者，信其左；不知為針者，信其右?！庇冕樦?，需要先以手揣其經(jīng)脈及其局部，感受局部的氣血變化，觀察局部的經(jīng)絡系統(tǒng)情況，并詢問患者的感受，然后便可以通過所獲得的信息進行針灸治療。對于這種理論的具體應用，王居易教授認為是針灸治療的辨證核心[14]。通過經(jīng)絡診察取穴法進行辨證論治，在臨床應用上也取得了非常理想的效果[15-16]。而對于經(jīng)絡系統(tǒng)中的經(jīng)筋，診察其局部對診斷與確定治療方案亦有非常重要的影響。診察局部經(jīng)筋，根據(jù)疼痛不適處局部的筋急與筋縱，可以判斷局部的虛實[17]，據(jù)此指導，可以確定取穴與針刺手法進而治療經(jīng)筋疾病。這一切信息均需要醫(yī)者進行“觀部分”以獲取，而這種取穴方法有著顯著的臨床療效[18-19]。因此，通過“觀部分”診察經(jīng)絡系統(tǒng)，可以明確經(jīng)絡系統(tǒng)的虛實，明確診斷之后，通過診察所得的信息，對于經(jīng)絡疾病的治療有著卓越的療效。

2.3 現(xiàn)代研究筆者認為，依照“觀部分，而知經(jīng)絡之虛實”進行發(fā)揮所獲得的新認識，在臨床應用中已有明證。今人不見古時月，今月曾經(jīng)照古人。現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，部位的觸痛陽性對于診斷某一部位是否存在問題有著高特異性，目前這一理論已被廣泛應用于軟組織疾病的徒手診療之中[20]。局部穴位的敏化作用也已經(jīng)被逐漸證實，所謂穴位敏化，即是指同一穴位在其所屬經(jīng)絡出現(xiàn)異常時，穴位會對刺激更為敏感。漆學智等[21]發(fā)現(xiàn)腸癌患者的足三里、上巨虛等穴位會出現(xiàn)痛覺敏化。陳日新等[22]通過臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，有關(guān)的腧穴在人體處于疾病狀態(tài)下時，會對艾熱異常敏感。謝秀俊等[23]據(jù)此理論，聯(lián)合應用熱敏灸療法，發(fā)現(xiàn)對于疾病的治療效果較之未使用組有顯著的提高。因此，通過對于局部的診察，可以實現(xiàn)對病情的認識，而這也從側(cè)面說明了“觀部分”對于“經(jīng)絡虛實”診斷的意義。

3 結(jié)語

中醫(yī)理論有其獨特的魅力，但囿于時代所限，作為傳承者的我們只能通過典籍中的吉光片羽來了解和認識它，也正是因為如此，對于古籍的認識眾說紛紜，莫衷一是。但令人訝異的是，盡管對于同一名句的理解不盡相同，但是不同的理解應用于臨床，竟均可收獲全效，這不能不讓我們對中醫(yī)理論更加敬畏。童蒙“偶述斯言”，以期能提供理解《標幽賦》的新思路，通過增進對古籍的認識，更好地服務于臨床診療，如有不足之處，還冀針灸學者斧正。