基于文獻分析結合專家問卷的塵肺病證候分布規律研究*

春柳，趙虎雷，謝洋，李建生

1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學/呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心/河南省中醫藥防治呼吸病重點實驗室，河南 鄭州 450046

塵肺病是在職業活動中長期吸入不同致病性的生產性粉塵并在肺內潴留而引起的，以肺組織彌漫性纖維化為主的一組職業性肺部疾病的統稱，是我國最常見和最嚴重的職業病[1-4]。課題組前期研究結果顯示，中醫辨證治療在改善患者癥狀、提高活動耐力及改善生存質量等方面具有優勢[5]。證候診斷是辨證治療的前提，目前尚缺乏規范、統一的證候診斷標準，一定程度上影響辨證治療的水平及推廣。因此，本研究通過文獻研究結合專家問卷，分析塵肺病證素分布及組合規律、證候分布規律及臨床特征，為進一步開展塵肺病證候臨床調查研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻研究

1.1.1 資料來源檢索中國知網數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據知識服務平臺(WANGFANG DATA)數據庫，以“塵肺”或“矽肺”或“硅肺”或“石棉肺”和“證”或“中醫”為檢索詞，檢索文獻起止日期為建庫至2018年12月31日。

1.1.2 納入標準具有明確的塵肺病診斷；具有明確關于塵肺病證候分型，證候的臨床特征 (癥狀、舌苔、脈象)可完全或不完全具備。

1.1.3 排除標準文獻中未包含中醫辨證分型的內容；文獻類型為個案報道、理論研究、綜述、動物實驗以及經驗報道等；重復發表的論文或重復引用的文獻內容。

1.1.4 建立數據庫提取并錄入合格文獻的基本信息(題目、編號、期刊來源、發表年限)和目標信息(中醫證候、癥狀描述等內容)，建立塵肺病中醫證候文獻研究數據庫。

1.1.5 數據處理

1.1.5.1 術語規范化參照《證素辨證學》[6]《中醫臨床診療術語·證候》[7]《中醫藥學名詞》[8]《中醫癥狀鑒別診斷學》[9]等行業、國家標準，對文獻中涉及的證候及癥狀進行術語規范化處理，如 “痰熱蘊肺證”“痰熱壅肺證”統一為“痰熱壅肺證”，“食欲不振”“食少”規范為“食少”等。

1.1.5.2 數據分析采用SPSS 22.0統計軟件包進行頻次、頻率統計描述，探索塵肺病證素分布及組合規律、證候分布規律。

②詳見“經濟困境下的中國工人，從雙鴨山工人討薪抗議談起”：http：//www.wyzxwk.com/Article/shidai/2016/03/360420.html。

1.2 專家問卷

1.2.1 專家遴選來自全國不同地區醫院，副高級以上專業職稱，在職業病領域從事10年以上中醫或中西醫結合臨床工作，理論基礎扎實，臨床經驗豐富且對塵肺病中醫診療有一定的研究。

1.2.2 專家問卷編制專家問卷的建立基于對前期收集整理文獻分析，篩選出塵肺病證候及其相關診斷指標，展開小組討論，制定《塵肺病中醫證候診斷標準》專家問卷。問卷內容：專家基本信息，包括姓名、性別、工作單位、聯系方式、通訊地址；塵肺病證候及各證候臨床特征重要性評價；對指標的熟悉程度及判斷依據。

1.2.3 評價指標及量化專家問卷中，證候及各證候臨床特征重要性評價采用5分量表法賦值；專家熟悉程度分為5個等級：依次為“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”和“很不熟悉”，分別賦值為“1.0”“0.8”“0.6”“0.4”和“0.2”；判斷依據分為理論分析、實踐經驗、國內外同行的了解、直覺 4 類，其影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同的量化值[10-11]。見表1。

表1 專家判斷依據及其影響程度的量化賦值表

1.2.4 統計學方法采用雙人雙錄入法建立數據庫，經校對無誤后采用SPSS 22.0等軟件進行統計分析處理，包括專家積極程度(積極系數)、專家意見集中程度(均值、滿分比)、專家意見協調程度(變異系數、專家意見協調系數)與專家權威程度等相關指標的評價分析。

2 結果

2.1 文獻研究

2.1.1 一般情況檢索相關文獻1 645篇；剔除重復文獻后，查閱文題、摘要進行初步篩選，得到文獻180篇；將上述文獻逐一下載，并通讀全文，根據納入標準及排除標準，最終納入合格文獻48篇，共163條記錄(每一證候為一條記錄)。

表2 基于文獻的塵肺病證候分布特征 (次)

2.1.3 證素分布及證素組合規律提取證素中病性類證素15個，頻次、頻率較高的依次為氣虛(51，21.89%)、陰虛(43，18.45%)、痰(37，15.88%)；病位類證素5個，頻次、頻率較高的依次為肺(131，66.50%)、腎(36，18.27%)、脾(21，10.66%)，見表3。證素組合規律主要有單一證素、兩證素組合、三證素組合和四證素組合4種形式，以兩證素組合與三證素組合為主。單一證素為血瘀(7，14.58%)、氣滯(3，6.25%)兩種；四證素組合為氣虛+陰虛+肺+腎(10，20.83%)、虛+肺+脾+腎(2，4.17%)。兩證素組合、三證素組合分布見表4。

表3 證素分布情況 (次)

表4 兩證素及三證素組合形式分布特征 (次)

2.2 專家問卷

2.2.1 一般情況共回收問卷23份，其中男性11名、女性12名；參與咨詢的專家年齡37～64(48.83±6.57)歲；教授/主任醫師16名，占69.56%；副教授/副主任醫師5名，占21.74%，主治醫師2名，占8.70%；工作年限10～38(25.17±7.65)年。

2.2.2 專家積極程度共發放專家問卷25份，收回23份，均為有效問卷，回收率即專家積極系數為92.0%。

2.2.3 專家權威程度本研究的專家權威程度采用自評的方式進行評分，專家熟悉程度系數Cs為0.81，判斷系數Ca為0.90，故專家權威程度系數為Cr=(Cs+Ca)/2=0.86。

2.2.4 專家意見協調程度本次專家問卷的Kendall協調系數為0.242(χ2=1 499.995，P=0.000)。

2.2.5 證候的集中程度及協調程度塵肺病證候分布指標中，均值范圍為2.83～4.26，變異系數范圍為0.14～0.40，滿分比范圍為0%～43.48%。其中肺氣虛證、痰瘀阻肺證、肺氣陰兩虛證的均值、滿分比較高，變異系數小，專家意見的集中程度及協調程度較高；寒痰阻肺證、脾腎陽虛證、燥邪犯肺證專家意見均值、滿分比較低，變異系數較高。見圖1。

2.2.6 證候診斷依據的集中程度及協調程度涉及的13個塵肺病主要證候中，寒痰阻肺證、脾腎陽虛證、肺腎陰虛證因均值、滿分比較低，變異系數較高，且在文獻研究中頻率也較低，故不再對證候臨床特征進行統計分析。余肺氣虛證、痰濕阻肺證、痰熱蘊肺證等10個證候為塵肺病較為常見的臨床證候。專家對該10個證候診斷依據的意見集中程度和協調程度，見表5。

表5 證候臨床特征的均值、變異系數

續表5 證候臨床特征的均值、變異系數

圖1 塵肺病證候的集中程度及協調程度

3 討論

塵肺病是因長期工作或生活于塵埃環境，粉塵吸入，沉積于肺，阻塞肺絡，肺失清肅、宣發所致，臨床以長年咳嗽不止，胸悶、胸痛，久則動輒氣喘等為特征的慢性肺系病[12]。中醫學根據發病特點，將其歸屬為“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痿”等范疇。辨證論治是中醫發揮優勢的精髓，證候是辨證論治的核心。目前有關塵肺病的證候規范多以專家經驗為主[13-14]，且年代較久，臨床指導作用有限。因此，需建立統一、規范的塵肺病中醫證候診斷標準。本研究結合文獻研究與專家問卷對塵肺病證候及證候構成要素分布規律進行分析，為進一步開展塵肺病臨床調查研究提供依據，以期為證候診斷標準的建立提供依據。

文獻研究最終納入合格文獻48篇，共163條記錄。結果顯示：①經過規范后的證候有34個，頻次較高的證候依次為：肺氣虛證、肺陰虛證、燥邪犯肺證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證、肺腎氣陰兩虛證；②共提取證素20個，其中病位證素5個，病性證素15個。病位證素以肺、腎、脾多見，病性證素以氣虛、陰虛、痰、陽虛、燥、血瘀多見。證素組合形式有4種，以兩證素、三證素組合為多。兩證素組合以氣虛+肺、陰虛+肺、燥+肺為主，三證素組合以痰+濕+肺、氣虛+陰虛+肺、氣虛+肺+脾為主。上述與既往塵肺病病因病機認識較為相符：塵邪積肺，損傷肺氣，涉及脾、腎[15]。石塵屬金石，其性燥烈，燥傷肺津，肺失清肅、肺氣受損；塵毒沉積不去，灼津為痰，痹阻肺絡；肺絡痹阻，加之肺失清肅，日久氣血失和；肺脾相資、肺腎相生，肺氣損傷日久累及脾腎，肺、脾、腎虛損。根據對塵肺病證候分布及證素組合規律分布情況的分析，可見塵肺病涉及證候分型多樣，呈虛實夾雜分布且以虛證為主；虛證以肺氣虛證、肺陰虛證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證為主，實證以燥邪犯肺證、痰濕阻肺證多見。

基于文獻研究結果制定專家問卷，采用德爾菲法對專家意見進行集成分析。結果顯示，塵肺病證候的分布中，肺氣虛證、痰瘀阻肺證、肺氣陰兩虛證、痰濕阻肺證、肺腎氣陰兩虛證、痰熱蘊肺證、肺脾氣虛證、肺陰虛證、肺腎陰虛證均值較高；寒痰阻肺證、脾腎陽虛證、燥邪犯肺證3證候均值較低。與文獻研究結果相比，二者較為一致的是肺氣虛證、肺陰虛證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證、肺腎氣陰兩虛證為塵肺病較為常見的證候。二者區別在于燥邪犯肺證文獻研究頻次較高，專家問卷中均值較低；痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證文獻中頻次較低，專家問卷中均值較高，考慮與以下因素可能有關：一是文獻樣本數量偏少，部分文獻的質量欠佳；二是專家問卷中證候變異系數較高，專家意見較為不一致，尚待進一步研究。此輪專家問卷亦對各個證候的臨床特征進行分析，如常見證候肺氣虛證以咳聲無力、氣短、喘促、動則喘甚、神疲、乏力、少氣懶言、自汗、易感冒、舌質淡、舌苔白、脈弱為主。

本研究立足于文獻研究，結合專家問卷探討了塵肺病證素分布及證素組合規律、證候分布規律。結果發現塵肺病常見的證候有肺氣虛證、肺陰虛證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證、肺腎氣陰兩虛證，并對其癥狀進行分析，為進一步開展塵肺病臨床調查研究提供依據。