Avellino 角膜營養不良基因篩查在角膜屈光術前的臨床應用價值

何 芳 宋偉瓊 杜玲芳（通訊作者）

（郴州市第一人民醫院南院眼視光，湖南 郴州 423000）

角膜屈光手術（Corneal refractive surgery）為臨床治療矯正近視、遠視、散光的方法[1]。按國際標準及手術部位差異，可分為角膜手術、晶體手術和鞏膜手術3 大類13 種。因屈光性手術是一種改變眼球原形態的手術，且出現時間較短，需不斷發展、改善，術前篩查作為改善預后的關鍵。角膜營養不良，是一種原發性、遺傳性、雙眼性具有病理組織特征改變的眼科疾病。由于正常角膜組織中的細胞在某種基因異常的作用下，使其結構或功能受到進行性損害所致，病理特征改變為雙眼角膜有異常物質沉淀。因而Avellino 角膜營養不良基因篩查作為防范角膜營養不良癥的可行性方法，對患者至關重要[2]。為研究Avellino 角膜營養不良基因篩查在角膜屈光術前的臨床應用價值，特將我院60 例患者臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2021 年12 月郴州市眼視光中心擬行角膜屈光手術患者60 例納入研究。患者年齡＞18 周歲；近視1～2 年內，近視度數每年增加750～1000；綜合考慮角膜厚度、形態等，適合手術；排除眼部其他眼病，存在有活動性炎癥等影響手術效果的眼病；患者心態良好和本人愿意做手術者[3]。包括：有角膜營養不良家族史、家族史敘述不詳、有角膜移植家族史及有角膜營養不良臨床體征的患者為重點研究對象。

1.2 方法 （1）病史采集：詢問患者有無角膜營養不良家族史及角膜移植家族史；（2）臨床檢查：對患者進行視力、眼壓、驗光、角膜地形圖、A 超測厚、淚膜功能、裂隙燈、眼底等檢查，裂隙燈檢查仔細觀察角膜有無角膜營養不良臨床體征并記錄。（3）角膜營養不良基因篩查：①填寫測試申請表，包括：患者信息，醫院信息，樣本收集信息，儲存條件，樣本標簽，測試項目（包括阿韋里諾角膜營養不良（ACD 或GCDII），Lattice 角膜營養不良1 型（LCD1），Reis-Bucklers’角膜營養不良（RBCD），顆粒狀角膜營養不良I 型（GCD1），Thiel-Behnke 角膜營養不良（TBCD）；②貼標簽到空心管：確認棉棒空心管上條碼號與測試申請表號碼一致，空心管在有效期內；③采集樣本：病人用清水漱口（不能殘留食物，剛吃過巧克力，軟飲料需要等待1h），用棉簽在口腔內壁兩側頰粘膜刮上皮細胞，每側各刮20次；④把采樣棉棒放回空心管內，與測試申請表一起裝入運輸袋，標本室溫可保存7d，冷藏可保存2w，-20°以下可保存1 年。⑤將標本及時快遞運輸到上海阿韋利諾實驗室，收到標本后48h 內有電子版報告發給醫院。

1.3 觀察指標 手術前后中央角膜厚度（CCT）、眼內壓（IOP）結果。

2 結果

2.1 60 例患者角膜屈光術前Avellino 角膜營養不良基因篩查結果 60 例患者手術前后中央角膜厚度（CCT）、眼內壓（IOP）結果對比差異突出，有統計學意義（P＜0.05）。見表1

表1 60 例患者角膜屈光術前Avellino 角膜營養不良基因篩查結果

3 討論

在現代科學技術迅捷發展下，角膜屈光手術因其安全性、精確性和有效性而被患者所接受。角膜屈光手術多為美容手術，適用于年輕群體，無眼部器質性病變者。因該手術的精密性，故對臨床醫師的要求較高[4]。術前嚴格手術適應證，對避免術后不良事件的發生，確保手術的安全性和有效性、提高患者的滿意度等，具有重要意義[5]。Avellino 角膜營養不良是顆粒狀角膜營養不良，具有發病早、進展快及手術后復發快、致盲性等特點。同時，角膜屈光手術會引起角膜營養不良患者的角膜混濁加速進展，早期Avellino角膜營養不良患者無明顯陽性癥狀，臨床檢查無法達到篩查目的，角膜營養不良基因檢測（阿韋里諾基因檢測），可協助角膜營養不良的診斷及各亞型的分類，做到癥狀前診斷以避免出現漏診和誤診。

據文獻資料佐證，接受激光角膜屈光手術后，在激光角膜屈光手術圍手術期要進行更嚴格的術前篩查，為臨床規范開展激光角膜屈光手術矯正伴年齡相關性調節不足人群的屈光不正[6]。為降低術后繼發性圓錐角膜的發生率，強化對角膜屈光手術術前篩查圓錐角膜的檢查設備和檢查方法[7]。在學齡前兒童群體開展眼底病變篩查過程中，實施免散瞳眼底照相法完成工作，兒童更樂于接受，此法不需利用藥物散瞳，結果可馬上展現；挖掘視網膜存在髓鞘神經纖維、牽牛花綜合癥、視網膜色素變性原因，降低了合并視力異常、屈光異常及斜視等情況的發生[8]。民航飛行員屈光不正患病率較過去明顯增加，屈光不正飛行員中CRS 術后比例較低，年齡相對集中[9]。為預防角膜屈光手術后嚴重并發癥特別是角膜擴張的發生，應重視圍手術期的管控要點，強化術前篩查、手術設計及術后合理護理等環節；結合角膜生物力學變化及角膜形態學檢測，協助角膜屈光手術前圓錐角膜的篩查；角膜屈光手術適應證的合理選擇、個性化設計及規范化處理，是有效防范角膜擴張并發癥發生的關鍵[10]。總之，角膜營養不良（Corneal Dystrophy，CD）是一種與遺傳有關的原發性、具有病理學組織特性的疾病，以雙眼對稱性緩慢進行的角膜透明度喪失為典型臨床表現，常導致復發性角膜糜爛和視覺損傷。隨著分子遺傳學研究技術的發展，更多類型的角膜營養不良致病基因及相關突變已經被確定。常染色體顯性遺傳是角膜營養不良的主要遺傳方式。為保證角膜屈光手術的安全性，臨床上接診角膜營養不良的患者，首先要明確疾病的分型，再選擇是否進行手術。角膜營養不良具有遺傳異質性，發病與TGFBI、GSN、K12、K13、M1S1、CHST6、COL8A2、SLC4A11 等基因表達異常有關，其中轉化生長因子β 誘導基因（Transforminggrowth factor-β-induced gene，TGFBI）變異引起者較為常見。國際角膜營養不良分類委員會（IC3D）區分了22 種不同形式的角膜營養不良，主要為常染色體顯性遺傳，盡管確實存在常染色體隱性遺傳和X染色體顯性模式。在進行任何基因檢查前，應有盡可能多的受影響和未受影響家庭成員角膜檢查的詳細文檔，這對準確診斷至關重要。

總之，角膜營養不良基因檢測是眼科真正用于臨床基因篩查的第一個基因檢測，其篩查快速方便、無創無痛、安全精準；通過基因檢測，精準篩查LASIK 術后高風險的8 種與角膜營養不良癥相關的5 個基因19 個位點多態性，可將角膜營養不良癥的基因攜帶者用無痛、準確和經濟實惠的方式鑒定出來；應用后，避免對高風險角膜營養癥患者進行飛秒激光角膜屈光術。基因測試是針對5 種角膜營養不良的基因突變的測試，分別為阿韋里諾角膜營養不良（ACD 或GCDII），Lattice 角膜營養不良1 型（LCD1），Reis-Bucklers’角膜營養不良（RBCD），顆粒狀角膜營養不良I 型（GCD1），Thiel-Behnke 角膜營養不良（TBCD）。目前，國內外多家醫院已將Avellino 角膜營養不良基因篩查作為角膜屈光術前的常規檢查，有接近70 萬的屈光不正患者在角膜屈光術前做了篩查，一千多名患者篩查出Avellino 角膜營養不良而停止角膜屈光手術免于視力損失。我科每年有上萬名患者接受角膜屈光手術，此項工作的開展可將角膜屈光手術的風險降到最低。在角膜營養不良臨床篩查中融入基因篩查，實施聯合篩查的新理念和新模式，完善整體實施流程與技術操作系統，使角膜營養不良發現率顯著提高；在郴州地區對角膜屈光術前患者實行Avellino 角膜營養不良基因篩查的研究，降低了手術風險。且可以了解角膜營養不良的基因突變情況，對角膜營養不良患者的基因進行分型鑒別，做到家族篩查，明確病因，提供早期預防信息，具有臨床推廣意義和價值。通過基因檢測，精準篩查LASIK 術后高風險的8 種與角膜營養不良癥相關的5 個基因19 個位點多態性，可將角膜營養不良癥的基因攜帶者用無痛、準確和經濟實惠的方式鑒定出來，為LASIK 近視手術保駕護航。檢測意義為提高臨床診斷準確性，協助個體角膜營養不良癥的診斷及各亞型的分類，以避免出現漏診和誤診。

綜上，在角膜屈光術前應用Avellino 角膜營養不良基因篩查方法的應用價值突出，可在臨床上推廣。