從脾胃論治脊髓損傷后肌張力增高

徐強， 黃福立， 吳俊哲， 蘇培基， 周興茂， 陳新涌， 桑莉莉， 池偉東

（中山市中醫院，廣東中山 528400）

隨著交通運輸業與工業的快速發展，因交通事故或生產安全事故導致的創傷脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的發病率逐年攀升。世界衛生組織（WHO）通過一系列調查統計結果顯示，2013年全世界有50余萬脊髓損傷患者，而這些患者中有70%的患者會出現肌張力增高[1]。肌張力增高是脊髓損傷后最常見的并發癥。肌群肌張力增高容易導致肢體運動不協調，從而出現全身肌肉酸、脹、麻、痛等不適，甚者出現肌肉攣縮，可很大程度影響患者日常生活質量[2]。吳俊哲教授通過多年的臨床觀察發現，脊髓損傷患者早期病機以氣滯血瘀、督脈受損為主，可采用活血行氣、通督化瘀療法，而后期出現四肢肌張力增高或肌肉萎縮、食少納呆、神疲乏力等脾胃虛弱癥狀，當以補益脾胃論治。并以“脾主四肢肌肉、脾為氣血生化之源”等理論為依據而自創經驗方——龍芪強肌飲，該方在臨床使用方面取得了顯著的效果。以下從補益脾胃的角度探討脊髓損傷后肌張力增高的中醫治療思路。

1 脊髓、脊柱與督脈、脾胃的關系

《素問·金匱真言論》是最早提及脊柱疾病與五臟相對應關系的中醫古籍，書中提到：“……病在肝，俞在頸項……病在心，俞在胸脅……病在肺，俞在肩背……病在腎，俞在腰股……病在脾，俞在脊……”。其中的脾為病，治在脊俞，體現了脾與脊的關系密切。《難經·二十八難》認為：“督脈……起于下極……并于脊里，上至風府……”。督脈的循行分布與現代脊髓的解剖位置相似，且督脈又被稱為“諸陽之會”“陽脈之海”，具有統帥一身之陽并協調全身陽經之氣血津液的作用。而全身肌肉的靈活運動也與之息息相關，即督脈的生理功能與脊柱脊髓相似。現代學者亦從督脈探討與脊柱脊髓有關的疾病[3]。

清代薛雪的《醫經原旨》記載：“脊居體中，故應土也”；“以脊應土，言居中爾”。以上論述說明脊柱位于人體的正中，而中央為土，脾胃屬土，化生萬物。《素問·玉機真藏論》認為，脾為孤臟，為中央土，“以灌四傍”；《景岳全書·雜證謨》提出“五臟互藏，土為核心”的理論，認為“脾胃屬土，為水谷之海……生長萬物，滋溉一身”。脾胃位居中央，受納運化水谷而成為精、血、氣、津液，進而輸布全身，內濡臟腑，外養四肢骨骸。由此可見，脾胃與督脈的功效類似。

《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意”；而督脈經風府，入于腦。李時珍在《本草綱目·辛夷·發明》云：“腦為元神之府。”即脾與督脈均與人的精神、意識相關。宋代的《黃帝內經素問遺篇·刺法論》認為，“脾者諫議之官，知周出焉”。“諫者，正也”（《廣雅》）；“督者，察也”（《說文解字》）。由此可見，脾胃和督脈都可以督察和矯正身體的不適姿態[4]。《靈樞·經脈》曰：“足太陰脾經……連舌本，散舌下”，“足太陰脾經……其支者……注心中”；《素問·骨空論》云：“督脈……上貫心”；《難經·二十八難》云：“督脈……循額至鼻柱”。由此可知，脾經及其支脈與督脈交匯于心口。《針灸甲乙經》言：“腹滿而不能食者，刺脊中”“病在脾，俞在脊”。由此可見，脾胃與督脈關系密切。

2 從脾胃論治脊髓損傷后肌張力增高

2.1脊髓損傷后易出現脾胃虛弱《靈樞·寒熱病》曰：“身有所傷，血出多及中風寒，若有所墮墜，四支懈惰不收，名曰體惰”。表明身體受外傷或從高處墜落后，四肢乏力麻木，甚者不能移動，據此現在大多數學者將脊髓損傷歸于中醫的“體惰”范疇。

《圣濟總錄·傷折惡血不散》云：“血行脈中……環周一身……若因傷折……血行之道，不得宣通。”早期營血在脈中運行，循環無端，周而復始，環繞全身。當受外傷、高處墜落等外因導致脊髓損傷時，督脈受損，營血運行不暢，或者血溢脈外，血行受阻，氣滯不行。氣不能推動血液運行，又進一步加重血停，時間稍長，則出現氣滯血瘀。

中后期時，氣滯血瘀逐漸加重，或雖服用藥物使氣滯血瘀程度減輕，但活血化瘀藥物多為辛溫之品，藥性猛烈，易損及脾胃。“脾胃為氣血生化之源”，脾胃受損，氣血化生不足，氣血虧虛，脾胃無以濡養，不能運化受納谷食，如此循環往復，脾胃日益虛弱。現代脊髓損傷早期均需采取手術方法進行復位減壓松解神經壓迫，而手術操作過程會造成患者正氣受損，且局部出血，氣隨血脫，術后患者又需較長時間臥床，久臥傷氣。以上諸多因素均易導致患者出現肌肉萎縮、食少納呆、神疲乏力等脾胃虛弱癥狀。現代醫學通常采用消炎止痛藥物以助患者緩解肌張力增高帶來的疼痛不適，而長期大量服用消炎止痛藥物極易損傷脾胃，導致患者容易出現胃出血、胃潰瘍等脾胃疾病。此外，突然出現的四肢乏力麻木，甚者不能移動，以及由此產生的昂貴住院費，使患者心里的壓力驟增，出現自卑、自責、失望、絕望等多種情緒。多種不良情緒交織一起，可致患者肝氣郁結，郁久化火，木旺乘土，脾胃受損，日久脾胃虛弱。因此，脊髓損傷中后期容易出現脾胃虛弱。

2.2從脾胃探討脊髓損傷后肌張力增高的診治目前，單純從脾胃角度探討脊髓損傷后肌張力增高的研究甚少。脊髓損傷中后期出現的肢體肌張力增高，類似于現代醫學中失神經支配的骨骼肌痙攣，可將其歸屬于中醫學“痙證”的范疇。與脊髓損傷后肌張力增高的相關病證在中醫古籍中多描述為“腰似折”“髀不可以曲”“臂肘攣急”“腘攣”“腘如結”“項筋急”“筋痹”等。《靈樞·邪客》曰：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節，機關不得屈伸，故病攣也”；《素問·長刺節論》云：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”，表明古代早期醫家發現痙證與“邪氣惡血”有關，病在筋。《金匱要略》在《黃帝內經》的基礎上進一步明確：剛痙者表實無汗，柔痙者表虛有汗，并提出傷津耗液也可致痙。《醫學明理·痙門論》提出，痙證切不可一味用“風藥”。《景岳全書·痙證》中提及“凡陰虛血少之輩，不能養營筋脈，以致抽攣僵仆者……總屬陰虛之證”，說明精血虧損也可致痙。《醫宗必讀》提出：“夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣”；“筋緩者，責其無氣；筋急者，責其無血。”以上論述提示氣血互補，缺一不可，不論失血奪氣都可致痙。故痙證與氣血關系密切。

脊髓損傷早期主要由督脈受損所致，督脈受損后血逆氣亂，絡阻血瘀，損傷脾胃，中后期極易出現脾胃虛弱。脾胃為氣血生化之源，脾胃受損，氣血化生不足，氣血不足，筋失濡養，經脈不通而致痙。脾主肌肉，乃人體后天之本。脾胃健運，氣血充足則肢體得氣能舉能動，得血能靜能舒。因此，治療脊髓損傷后的肌張力增高可通過補益脾胃，益氣活血，濡筋解痙。吳俊哲[5-6]采用以補益脾胃立法的自擬方龍芪強肌飲（主要由五指毛桃、人參、白術、炙甘草、茯苓、當歸、陳皮、牛大力、千斤拔、升麻、柴胡等組成）治療肌張力增高患者，可顯著緩解脊髓損傷后患者下肢肌肉的萎縮及肌張力增高，此即為從脾胃論治脊髓損傷后肌張力增高的例證。

3 驗案舉隅

患者陳某，男，39歲。因高處墜落致頸部疼痛伴雙上肢麻木乏力，于2019年10月12日至我院住院治療。當時即行頸椎核磁共振成像（MRI）檢查，結果示：頸4/5、頸5/6椎間盤向后突出，頸椎管狹窄，頸髓受壓。于2019年10月19日行頸椎后路單開門減壓側塊螺釘、鉚釘內固定植骨融合術。術后予松肌、止痛、營養神經等藥物及理療等治療后，患者出現雙上肢麻木伴肌肉僵硬，活動受限。為求進一步治療，遂至我院門診就診。2019年11月20日首診，癥見：患者神清，精神疲倦，雙上肢麻木伴肌肉僵硬，活動受限，指間運動欠佳。面色稍黃，納少，眠尚可，食欲欠佳，食后胸脘滿悶不適，大便溏，小便正常。舌淡苔白，脈緩。查體：雙上肢感覺麻木；雙上肢肌力Ⅲ級，肌張力高；雙下肢肌力，肌張力正常；雙側橈骨膜反射（++），雙側肱三頭肌腱反射（++），雙側肱二頭肌腱反射（++），雙側Hoffmann征（+）；未引出其他病理反射；改良Ashworth評分（MAS）為4分，簡化Fugl-Meyer評分為72分，綜合痙攣量表（CCS）評分為15分，改良Barthel指數量表評分為55分。西醫診斷：脊髓損傷；中醫診斷：痙證（辨證為脾胃虛弱）。治以補益脾胃、益氣活血、濡筋解痙為法，擬龍芪強肌飲加減。處方用藥如下：五指毛桃100 g，黃芪30 g，炙甘草20 g，蒸陳皮5 g，茯苓20 g，人參15 g，牛大力15 g，白術20 g，千斤拔15 g，當歸10 g，北柴胡10 g，升麻10 g。煎服法：上方加水800 mL，煎煮至150 mL，早晚飯后內服。每日1劑，持續服用14劑。

2019年12月4日二診。患者神清，精神稍疲倦，自訴雙上肢麻木伴肌肉僵硬，活動受限均較前有所緩解，小便正常，大便較前變硬，舌淡、苔白、脈緩，遂在原方基礎上酌加威靈仙15 g、路路通15 g以通經活絡。繼續服用14劑，煎服法同前。

2019年12月18日三診。患者神清，精神尚可，雙上肢仍麻木，肌肉僵硬較前緩解，活動仍受限。小便淡黃，大便正常。舌淡，苔微黃，脈細。患者自述易口干口苦。考慮患者兼有虛熱之象，故去人參，加黨參15 g、知母10 g、天花粉15 g以滋陰清熱生津。共處方15劑，煎服法同前。

2020年1月2日四診。患者神清，精神可，雙上肢麻木減輕，肌肉僵硬較前明顯緩解，雙上肢乏力、活動受限較前進一步改善。舌淡，苔薄白，脈細，在三診方基礎上去知母、天花粉，加黑老虎30 g，將牛大力、千斤拔藥量增加至30 g加大補虛通絡之力。再服14劑，煎服法同前。

2020年1月15日五診。患者神清，精神可，其余癥狀均較初診明顯改善，按四診方繼續服用14劑。

2020年2月5日六診。患者神清，精神可，面色紅潤，雙上肢稍麻木、乏力，肌肉稍僵硬，活動可，納可，暫無胸脘滿悶；二便調，舌淡，苔薄白，脈緩而有力。查體：雙上肢感覺少許麻木；雙上肢肌力Ⅳ+級，肌張力稍高；雙下肢肌力、肌張力正常；雙側橈骨膜反射（++），雙側肱三頭肌腱反射（+），雙側肱二頭肌腱反射（+），雙側Hoffmann征（+）；未引出其他病理反射；改良Ashworth評分（MAS）為2分，簡化Fugl-Meyer評分為90分，綜合痙攣量表（CCS）評分為8分，改良Barthel指數量表評分為85分。首診方去當歸、北柴胡、人參，加黨參，連續服用2個月。2個月后隨訪患者，訴雙上肢稍麻木，偶有乏力，暫無肌肉僵硬，活動可，但基本對日常生活無影響。

按：患者因高處墜落致頸部疼痛伴雙上肢麻木乏力，在我院行頸椎減壓、神經松解術后出現雙上肢肌張力增高，根據舌脈象，四診合參，當屬中醫學“痙證”范疇，證型為脾胃虛弱。治當以補益脾胃、益氣活血、濡筋解痙為法，擬龍芪強肌飲加減。該方以大量五指毛桃補益脾氣為君藥。五指毛桃有南芪、五爪龍之稱，性平淡味甘，補而不傷陰。黃芪味甘性溫為臣藥，擅補中氣、固表止汗，可增強五爪龍補益脾氣之功效，溫而不燥；人參、白術、炙甘草、茯苓為四君子湯組成，專于健脾益氣，其中白術健脾燥濕、茯苓健脾滲濕，二藥合用助脾胃運化。人參、白術、炙甘草、茯苓四藥合用為臣藥。當歸補血活血，血能載氣，血為氣之母，補益氣血；陳皮行氣和胃，與當歸合用補而不滯；牛大力、千斤拔為嶺南道地藥材，以補虛強腰通絡著稱，專治四肢乏力；升麻、柴胡升舉陽氣，不僅可以升舉下陷之中氣，而且又可作為引經藥，引藥入脾胃經；柴胡又可入肝經，與當歸合用，補益肝血，濡養筋脈。當歸、陳皮、牛大力、千斤拔、升麻、柴胡諸藥合用為佐使。縱觀全方，大補中氣，脾胃得養，則運化水谷有度，氣血互補，生化有源，四肢筋脈皮肉得到充分濡養，四肢得氣能舉能動，得血能靜能舒。全方共奏補益脾胃、益氣活血、濡筋解痙之功。

龍芪強肌飲為吳俊哲教授根據患者在脊髓損傷中后期極易出現脾胃虛弱證候而擬定，該方具有補益脾胃、益氣活血、濡筋解痙的功效。全方性味甘溫，以補益脾胃為主，脾胃既補，氣血互補，生化有源。氣血充足，則四肢筋脈皮肉濡養充分；氣血充足，四肢得氣能舉能動，得血能靜能舒，四肢經濡而痙解。

臨證加減：若伴有雙下肢疼痛、麻木等癥狀，多因手術后局部血瘀氣滯所致，故視患者病情、體質情況而在原方基礎上加蜈蚣2 g、全蝎10 g、甘草泡地龍20 g以活血化瘀通絡；若雙下肢乏力較重，可加黑老虎30 g，牛大力、千斤拔用量可增至30 g，以增其補氣通絡之效；若伴有頸肩部僵硬不適，加葛根30 g、桑枝15 g以舒筋通絡；若兼有虛熱之象，可去人參改用黨參15 g，加知母10 g、天花粉15 g，以增滋陰清熱生津之效；若患者久治癥狀未改善而肝氣郁結，可將柴胡用量增至15 g，加香附15 g、白芍15 g以加大其疏肝解郁之效。

脊髓損傷后肌張力增高時，首選非手術治療。手術治療雖能直接治療肌張力引起的痙攣，但術中對肌肉的牽拉、神經的刺激，以及術后局部存在的炎癥、缺血等，均會給患者帶來不同程度的病痛，且遠期效果并不確切，有復發甚至加重病情的風險。故若患者出現嚴重痙攣，采用其他治療措施不能緩解或影響康復治療時，才建議考慮手術治療。服用西藥能緩解痙攣，但也會給患者帶來難以控制的肝腎、消化道損害。而龍芪強肌飲性味溫和，副作用小，可以長期使用，具體運用時需根據病情變化而進行加減。基于調理脾胃采用龍芪強肌飲治療脊髓損傷后肌張力增高，可為其臨床療效的提高提供思路。