急救系統風險預測模型評分聯合改良早期預警評分在多發傷危重癥患者預后評估中的應用價值

林建聰 洪蓉蓉 黃國亮 羅 毅

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第910醫院1 急診科，2 門診部，福建省泉州市 362000；3 柳州市中醫院急診科，廣西柳州市 545001)

目前，我國每年有超過40萬人死于機動車碰撞或工業事故造成的創傷，其中多發傷患者占1.0%～1.8%[1]。多發傷患者病情危重且復雜，需在早期進行評估、分診，因此需要一種有效的創傷評估方法，為醫務人員評估多發傷危重患者的預后和制訂治療方案提供參考。改良早期預警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)具有簡便、快捷、易于操作等優點，目前被廣泛用于早期識別危重癥患者和評估院內死亡風險等[2-3]。2012年英國有學者推導和驗證了急救系統風險預測模型(development and validation of risk-adjusted outcomes for systems of emergency medical care，DAVROS)，旨在預測急診入院后7 d患者的病死率，取得了較好的預測效果[4]。為此，本研究探討DAVROS評分聯合MEWS對多發傷危重癥患者預后的預測價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2020年5月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第910醫院急診科就診的1 073例多發傷危重癥患者作為研究對象。納入標準：(1)有明確外傷史，經影像學檢查確診為多發傷，且均需急診手術處理的危重癥患者；(2)年齡≥16歲；(3)臨床資料及病史完整。排除標準：(1)受傷前已合并心、肝、腎或其他重要器官功能障礙者；(2)合并敗血癥、肺炎或其他全身感染者；(3)入院時已接受心肺復蘇但自主循環仍未恢復者；(4)家屬放棄治療者。其中，男性712例、女性361例，年齡16～62(41.25±7.73)歲，受傷至入院時間為13～86(38.52±13.29)min。根據入院后7 d患者的生存情況，將患者分為生存組908例和死亡組165例。本研究經我院醫學倫理委員會批準通過，所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 記錄兩組患者的年齡、性別、既往史、入院診斷、治療、轉歸及入院后7 d的生存狀況；收集兩組患者初診時的生理數據(心率、呼吸頻率、血壓、外周血氧飽和度、體溫和格拉斯哥昏迷評分)和血液檢測數據(血常規、血鉀、血鈉、血糖、總膽紅素、血肌酐和血尿素氮水平)。MEWS包括呼吸、心率、體溫、收縮壓及意識狀態5項指標，每項指標0～3分，總分15分，得分越高表明病情越重[5]。DAVROS由年齡、生理學指標、血液學指標、國際疾病分類等指標建立，每項指標具有不同的統計效度[4]，以比值比(odds ratio，OR)表示，數值越高表明入院后7 d的死亡風險越高。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0和MedCalc統計學軟件錄入數據并進行分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價MEWS、DAVROS評分聯合MEWS對多發傷危重癥患者預后的評估價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、受傷至入院時間差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組的致傷原因和原發損傷部位差異有統計學意義(均P<0.05)，相比于生存組，死亡組車禍致傷比例、原發損傷部位為頭面頸部的比例更高。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組患者臨床指標的比較 兩組患者的白細胞計數、血鈉、總膽紅素、血糖水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；相比于生存組，死亡組的心率、呼吸頻率和血鉀、血尿素氮、血肌酐水平均更高，收縮壓、體溫、外周血氧飽和度、血小板計數、血紅蛋白水平和格拉斯哥昏迷評分均更低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標的比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組患者DAVROS評分和MEWS的比較 死亡組患者DAVROS評分和MEWS均高于生存組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者DAVROS評分和MEWS的比較[M(P25，P75)]

2.4 DAVROS評分聯合MEWS預測患者入院后7 d死亡的效能 繪制DAVROS評分聯合MEWS、MEWS預測患者入院后7 d死亡風險的ROC曲線。DAVROS評分聯合MEWS、MEWS的曲線下面積分別為0.896(95%CI：0.875，0.920；P<0.001)、0.771(95%CI：0.739，0.792；P<0.001)，見圖1。以約登指數最大值為臨界點，MEWS的最佳截斷值為3.00分，MEWS預測患者入院后7 d死亡風險的靈敏度為70.3%，特異度為74.6%；取約登指數最大值為最佳截斷值，DAVROS評分聯合MEWS的靈敏度為92.4%，特異度為77.6%，聯合應用的靈敏度、特異度均高于MEWS。

圖1 DAVROS評分聯合MEWS、MEWS預測患者入院后7 d死亡的ROC曲線

3 討 論

多發傷危重癥患者病情進展迅速，嚴重時可危及生命。因此，對此類患者進行準確的預后評估并給予及時的治療非常重要，不僅可有效降低患者的病死率，還可緩解急診科的擁堵現象[6]。MEWS基于呼吸頻率、心率、收縮壓、體溫和意識5項指標對患者病情進行評估，由于這些指標獲得方便，因此MEWS適合床旁觀察及基層醫療單位使用[7]。有學者指出，在急診分診中利用MEWS可快速識別感染性休克和重癥胰腺炎的高危患者，有助于及時實施有效的干預治療[8]。Goodacre等[4]選取了不同國家或地區的12家醫院共計19 406例急診患者用于開發和驗證DAVROS，其結果表明，所建立的預測模型具有良好的預測校準度和區分度，曲線下面積波動在0.83～0.93之間，可較為準確地預測急診患者的7 d病死情況。付源偉等[9]比較DAVROS評分和MEWS預測急診危重患者短期病死率的準確性，發現MEWS的優勢在于使用簡單、方便，但DAVROS評分的準確性顯著高于MEWS。

本研究結果顯示，相比于生存組，死亡組的車禍致傷比例、原發損傷部位為頭面頸部的比例更高，患者的心率、呼吸頻率和血鉀、血尿素氮、血肌酐水平均更高，收縮壓、體溫、外周血氧飽和度、血小板計數、血紅蛋白水平和格拉斯哥昏迷評分均更低(均P<0.05)，致傷原因、損傷部位及各項生理學指標提示死亡組患者的病情更重。死亡組患者的DAVROS評分和MEWS均高于生存組(均P<0.05)，通過繪制ROC曲線發現，DAVROS評分聯合MEWS預測患者入院后7 d病死亡風險的曲線下面積、靈敏度、特異度均優于單純MEWS，表明DAVROS評分聯合MEWS的預測準確性更高。筆者分析主要有以下原因[10-12]：(1)MEWS各指標數據不需要抽血化驗，應用快捷方便，但其在病情突發惡化(如心搏驟停)方面的實用性仍存在爭議，在評估心腦血管意外、創傷性疾病(如顱腦損傷)等情況時，還需結合其他指標(如心電圖、休克指數、瞳孔變化等)以提高其靈敏度和特異度；(2)DAVROS是基于年齡、國際疾病分類、血液學及生理學指標建立的預測模型，對患者病情的評估更加全面、細致，可有效彌補MEWS指標過于簡單的缺點。

綜上所述，DAVROS評分聯合MEWS可有效預測多發傷危重癥患者入院后7 d病死情況，且預測效能優于單純MEWS。