線上+線下相結合的家庭參與式護理模式在早產兒中的應用效果▲

許冬梅 林 梅 黃芝蓉 李正中 馬妮妮 李玉娟

(1 右江民族醫學院附屬醫院新生兒科，廣西百色市 533000；2 右江民族醫學院研究生學院，廣西百色市 533000)

隨著圍產醫學的進步和發展，早產兒的存活率得到大幅度提高。但早產兒面臨諸多健康問題，這對父母的照護能力提出更高的要求[1]。如何培養父母的照護能力，為早產兒回歸家庭提供良好的照護保障，是醫護人員亟待解決的問題。新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit，NICU)是無陪護病房，傳統的管理模式限制了父母陪伴和照顧早產兒的機會。同時，在新型冠狀病毒感染疫情期間,醫院按照疫情防控要求進行管控，嚴格限制探視和陪護人次，將每周2次的床旁探視改為視頻探視，媽媽課堂的培訓學習也改為視頻學習，這些措施均不利于親子關系的早期建立及家長照護技能的學習和提高[2]。疫情期間做好住院早產兒及其父母的個人防護，不僅有利于保證父母的健康,更有助于病房疫情的管理和預防控制。家庭參與式護理(family integrated care,FIC)彌補了封閉管理的弊端，它允許早產兒的父母進入NICU，使得父母可以在新生兒科醫護人員的專業培訓和指導下陪伴早產兒并實施日常基礎護理[3]。該模式將父母照顧早產兒的端口提前至住院早期，不僅滿足了親子關系建立的需求，減輕父母的焦慮感，還提高了父母的照護能力及出院準備度，有利于改善早產兒的發育結局[4]。本研究在疫情防控期間結合防控管理規定,在保證早產兒得到有效救治與護理的同時,采用線上+線下相結合的FIC模式對早產兒進行護理干預，并觀察其對早產兒體格發育、喂養狀況、醫院感染及父母的育兒勝任感的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月至2021年5月右江民族醫學院附屬醫院NICU收治的80例早產兒作為研究對象。納入標準：(1)出生胎齡<37周，出生體重<2.5 kg；(2)父母有照顧早產兒的能力及基本的閱讀和理解能力；(3)父母知情同意。排除標準：(1)有先天性遺傳代謝性疾病、消化道發育畸形或其他嚴重先天性生長發育異常的早產兒；(2)父母有既往精神病史。剔除標準：(1)早產兒在研究期間發生嚴重并發癥或死亡；(2)早產兒在住院期間轉入其他醫院治療；(3)家長放棄治療，主動要求提前出院者；(4)家庭參與護理持續時間少于7 d。按照隨機數字表法將80例早產兒隨機分為對照組和FIC組，各40例。研究期間共剔除3例早產兒，其中FIC組有1例早產兒因病情加重轉院治療，對照組有1例早產兒家長放棄治療，有1例早產兒家長持續參與時間少于7 d，最終FIC組納入39例，對照組納入38例。兩組早產兒及其父母的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。本研究通過右江民族醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審核,患兒家屬均自愿參與本研究。

表1 兩組早產兒的一般資料比較

表2 兩組早產兒父母一般資料的比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組:采用傳統NICU護理模式。早產兒住院期間，所有的護理工作均由護士完成。入院時對家屬進行宣教，內容包括入院須知、探視制度、向醫護人員詢問病情的時間、營養知識、母嬰分離如何保持泌乳、母乳儲存和運送等，并讓父母關注新生兒科微信公眾號，通過視頻學習各項護理操作，父母每周通過視頻探視早產兒。

1.2.2 FIC護理組：在對照組的基礎上實施FIC。(1)FIC實施時機。當早產兒各項生命體征均平穩且處于疾病恢復期，經醫生建議，開始實施FIC。(2)實施FIC前準備。① 成立FIC小組。該小組組長由新生兒科護士長擔任，負責小組工作的統籌和計劃。小組成員共8人，其中2人為具有10年以上工作經驗的新生兒科專科護士，另外6人為具有5年以上工作經驗的責任組長。小組成立后，由小組組長對小組成員進行系統的培訓，培訓內容為FIC相關理論知識和各項操作技能、與家長溝通的技巧、家長照護能力和床旁護理效果評價等，制訂FIC知情同意書和FIC時間安排表。培訓結束后進行理論考核，90分以上者方可承擔FIC的指導工作。② 與早產兒父母溝通。由經過系統學習FIC的新生兒科專科護士(FIC護士)通過電話聯系早產兒父母，告知其攜帶有效身份證件、7 d內有效核酸檢測結果、健康碼，并佩戴口罩到新生兒科約定地點；FIC護士向家長詳細講解開展FIC的目的及意義，并了解家長的參與意愿和訴求后，共同制訂FIC培訓清單，包括線上理論培訓清單和床旁操作培訓清單，并簽署FIC知情同意書。(3)線上理論培訓。由2名具有10年以上工作經驗的小組成員使用釘釘平臺對愿意參與FIC護理的父母進行線上育兒理論知識培訓。培訓內容包括早產兒的生理特點，FIC對早產兒的益處，手衛生，袋鼠式護理，新生兒喂養方法，盆浴，撫觸，更換尿布，口腔護理，臍部護理，嗆奶吐奶的處理，早產兒生命體征、大小便情況、奶量等的記錄。共培訓3次，每次培訓時長為1 h，其中課堂授課時間為45 min，剩余的15 min由授課老師與早產兒父母進行互動，及時答疑解惑。每次線上授課前做好課程安排通知，對未能及時參與學習的父母，授課護士通知其觀看視頻回放。(4)線下FIC的具體實施。線上理論培訓結束后，早產兒父母按照FIC安排表預約時間進入NICU實施FIC。每次入室實施FIC前，早產兒父母須在家沐浴后，佩戴口罩并攜帶純棉寬松家居服、身份證、健康碼、7 d內核酸檢測結果至NICU病房門口等候，由FIC護士核查上述資料結果并進行體溫監測，填寫FIC家長專用的體溫監測記錄本。所有檢查合格后，早產兒父母更換口罩、一次性醫用帽及一次性鞋套，由護士引導至更衣室更換家居服，采用七步洗手法清洗雙手后方可進行FIC，2 h/次，2次/d。每次進行袋鼠式護理1 h，剩余1 h按照培訓清單對早產兒實施FIC各項基礎護理。培訓清單的內容包括袋鼠式護理的具體實施方法、早產兒體溫監測、喂奶、更換尿布、稱體重、盆浴、口腔護理、臍部護理、新生兒紅臀處理、撫觸、病情觀察、拍嗝、嗆奶窒息急救方法、正確的哺乳方式、配奶方法、母乳儲存等。在實施過程中，由FIC護士操作示范逐漸過渡到父母親自動手，全程由FIC護士監督，發現問題及時糾正，直至父母熟練掌握相關操作。按照清單內容對父母進行逐項培訓，父母練習并熟悉相關操作技能后，由FIC護士評價父母的操作能力，對于父母已經熟練掌握的項目在培訓清單相應之處打鉤，直至父母完全掌握各項護理技能。(5)父母參與查房。鼓勵早產兒父母參與晨間查房，使父母了解早產兒的情況、診療計劃、護理計劃和可能產生的結果。查房過程中及時解答父母提出的問題，增強父母的治療信心，提高滿意度。(6)成立FIC微信交流群。早產兒父母可在微信群里分享自己的護理體會及存在的困難或困惑，FIC小組成員在微信群里答疑解惑。鼓勵有經驗的父母分享經驗，幫助新加入的早產兒父母建立信心。

1.3 評價指標 (1)患兒情況。包括開始經口喂養時的糾正胎齡、全經口喂養時的糾正胎齡、出院時體重、住院天數、住院期間喂養不耐受發生率及醫院感染發生率、出院時純母乳喂養率。(2)父母育兒勝任感。分別在早產兒入院第7天及出院時對其父母進行測評，測評工具為中文版育兒勝任感量表(Chinese version of Parenting Sense of Competence Scale，C-PSOC)。該量表由楊曉等[5]翻譯及修訂，包含育兒效能和育兒滿意度2個維度共17個條目。所有條目均采用Likert 6級評分法，每個條目按“絕對不同意”“較不同意”“不同意”“同意”“較同意”“絕對同意”分別計1分、2分、3分、4分、5分、6分，其中2～5、8、9、12、14、16條目為反向計分。育兒效能維度共8個條目,分別是條目1、6、7、8、10、11、13、15，總分為8～48分。育兒滿意度維度共9個條目，分別是條目2、3、4、5、9、12、14、16、17，總分為9～54分。兩個維度得分越高說明育兒效能水平和育兒滿意度越高，表明其家長角色適應情況越好。修訂后的量表Cronbach α系數為0.86，內容效度為0.80。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；非正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組早產兒經口喂養時糾正胎齡、住院時間及出院體重的比較 FIC組全經口喂養時的糾正胎齡、住院天數小于或少于對照組，出院時體重大于對照組(均P<0.05)，但兩組早產兒的開始經口喂養時的糾正胎齡差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒經口喂養時糾正胎齡、住院時間及出院體重的比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組早產兒純母乳喂養率、喂養不耐受發生率及醫院感染發生率比較 FIC組早產兒在出院時的純母乳喂養率高于對照組，喂養不耐受發生率、醫院感染發生率均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組早產兒純母乳喂養率、喂養不耐受發生率及醫院感染發生率的比較[n(%)]

2.3 兩組早產兒父母的育兒效能比較 入院第7天，兩組早產兒母親的育兒效能得分及父親的育兒效能得分差異均無統計學意義(均P>0.05)；出院時，FIC組早產兒母親的育兒效能得分及父親的育兒效能得分均高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組早產兒父母的育兒效能得分的比較(x±s，分)

2.4 兩組早產兒父母育兒滿意度得分的比較 入院第7天時，兩組早產兒母親的育兒滿意度得分、父親的育兒滿意度得分差異均無統計學意義(均P>0.05)；出院時，FIC組早產兒母親的育兒滿意度得分、父親的育兒滿意度得分均高于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組早產兒父母育兒滿意度得分的比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 FIC可以促進早產兒經口喂養進程、體重增長，縮短住院時間 本研究結果顯示，FIC組全經口喂養時的糾正胎齡、住院天數小于或少于對照組，出院時體重大于對照組(均P<0.05)，這與侯文婭等[6]的研究結果相似。早產兒因其大腦發育不成熟，各種神經反射未完善，吸吮-吞咽-呼吸不協調、行為狀態組織能力下降，而出現全經口喂養進程延長[7]，進而使住院時間延長。采用FIC模式對早產兒進行護理干預，可以讓父母有更多時間與早產兒接觸，特別是在實施袋鼠式護理過程中，父母與早產兒進行親密的皮膚接觸后，早產兒皮膚感受器被刺激并喚醒，相關刺激信號通過神經傳入大腦皮層，使神經緊張性降低[8]，這不僅可以維持早產兒各項生理指標的穩定、延長睡眠時長，而且還能促進其胃泌素與神經遞質的分泌，改善甲狀腺素或生長激素水平，促進早產兒的生長發育和神經反射系統協調，從而縮短經口喂養進程，進而縮短住院時間。但本研究中，兩組早產兒開始經口喂養時的糾正胎齡差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能是兩組早產兒平均胎齡在32周左右，早期的口腔運動干預均由護理人員完成，干預效果相同，因此開始經口喂養時的糾正胎齡差異不明顯。

3.2 FIC可以促進純母乳喂養，減少喂養不耐受和醫院感染的發生 母嬰分離是影響早產兒母親實現純母乳喂養的主要原因之一。NICU封閉的管理模式導致母嬰分離，產婦乳頭缺乏有效吸吮的刺激，這不僅使泌乳素釋放受限，還影響泌乳素受體的正常分化和發育。產婦乳頭長時間缺乏有效的吸吮，可導致乳腺泡內的初乳及Ⅱ期合成的乳汁不能排空，泌乳細胞內的乳汁生成抑制素積存過多，這導致化學反饋回路被啟動，乳汁合成抑制，進而導致母親乳汁分泌減少[9]。同時，母嬰分離后，雖然可以通過手法擠奶或電動吸奶的方式保持泌乳，但兩者的效果均不及嬰兒吸吮時對乳頭、乳暈的有效刺激而產生的乳腺內乳汁排空效果，最終導致產婦泌乳啟動延遲甚至是泌乳失敗[10]。FIC打破傳統的NICU管理模式，在早產兒病情穩定時，允許父母到床旁對早產兒進行陪伴和非醫學性護理，在條件允許的情況下，指導母親對早產兒進行母乳喂養，在親喂和呵護早產兒的過程中母親的焦慮情緒明顯緩解[11]。早產兒吸吮對乳頭、乳暈產生的有效刺激可使母親的神經垂體及腺垂體分泌泌乳素，促進乳汁分泌，有利于實現純母乳喂養[12]。本研究結果顯示，FIC組早產兒在出院時的純母乳喂養率高于對照組，喂養不耐受發生率低于對照組(均P<0.05)，與侯文婭等[6]、向希盈等[13]的研究結果相似。這提示FIC護理模式可以促進純母乳喂養，減少喂養不耐受的發生。

早產兒的胃腸功能發育未完全成熟，因此其胃酸水平低，腸蠕動弱，腸通透性高，這有利于細菌侵入腸壁繁殖[14]。特殊的腸道生理特點，使得早產兒容易發生喂養不耐受甚至是壞死性小腸結腸炎。母乳中不僅含有豐富的營養物質，而且容易被消化吸收，是早產兒最佳的營養食物。母乳中含有IgA，IgA不僅可以保護腸道黏膜，同時可以預防傳染性和非傳染性疾病的發生，促進嬰幼兒神經系統的發育[15]。對于早產及病情危重的新生兒而言，純母乳喂養的意義甚至超過其營養價值本身[16]。本研究結果顯示，FIC組醫院感染發生率低于對照組(P<0.05)，與Bracht等[17]的研究結果相似。這提示FIC不僅可以讓父母與早產兒早期建立親子感情，緩解父母的焦慮情緒，同時可以促進母親乳汁分泌，減少醫院感染的發生。

3.3 FIC可提高早產兒父母的育兒效能和育兒滿意度 早產常使家長沒有做好為人父母的準備，且早產兒一出生便被送入NICU進行救治，加之住院時間較長，父母對早產兒護理的參與度低，容易出現育兒信心缺失[18]。在傳統的NICU管理模式下，父母只能在規定時間內對早產兒進行短暫的探視，不利于家長育兒效能的培養。特別在疫情防控期間，大多數NICU把入室探視改成了視頻探視，減少了父母與早產兒接觸的機會，部分父母甚至因為過度擔心及思念患兒而出現抑郁，其育兒效能和育兒滿意度降低[19]。本研究在科學、規范的疫情防控機制下，允許父母進入NICU對早產兒進行FIC護理，護理人員對父母進行耐心細致的指導，通過床旁護理實踐讓父母熟知早產兒的護理操作；在循序漸進的培訓中，家長熟練掌握母乳喂養、換尿布、皮膚護理、口腔護理、撫觸、沐浴等操作，并漸漸進入為人父母的角色，其育兒效能及育兒滿意度不斷提高。本研究結果顯示，FIC組父母在出院時育兒效能和育兒滿意度均高于對照組(均P<0.05)，這與丁曉華等[20]的研究結果相似。其原因可能是FIC模式是基于人性化的護理模式，以促進父母賦權、學習、共同決策和積極的親子護理體驗為目的，讓護理人員指導父母對早產兒實施各項日常基礎護理，并及時糾正其在護理過程中存在的錯誤，提高家長護理早產兒的能力。同時，FIC模式的實施讓護理人員與父母有更多的交流機會，護理人員認真傾聽父母存在的困惑，有針對性地加強父母護理早產兒存在的薄弱點，并提供個性化的情感支持，鼓勵父母動手操作，認可其護理能力，增強其自我效能，強化其積極的FIC體驗，從而有效緩解父母的心理壓力，提高出院準備度，進而提高育兒滿意度。

3.4 小結 在疫情防控期間，采用線上+線下相結合的FIC模式對早產兒進行護理干預，可以促進早產兒生長發育，改善其喂養狀況，縮短住院時間，減少醫院感染的發生，并能提高父母的照護能力和育兒勝任感。但本研究只選擇了病情穩定、無需呼吸機支持的早產兒及其父母作為研究對象，而對正在使用呼吸機支持的患兒實施FIC是否有利于其盡快脫機，仍有待進一步研究。