肌骨超聲引導下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治療腦卒中偏癱后肩痛的療效▲

張啟富 龍耀斌 周開斌 農 超 陳在娟 周金英

(廣西醫科大學第二附屬醫院康復醫學科，廣西南寧市 530007)

偏癱后肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是腦卒中患者常見的并發癥，常在腦卒中后1年內出現，其中腦卒中后4個月內為發病高發期，發生率約為30%[1]。HSP主要表現為肩關節活動時出現疼痛，嚴重者甚至休息時也出現肩痛，嚴重影響患者的上肢功能康復和休息，進而延長患者的住院時間，增加患者經濟負擔，降低患者生活質量[2]。目前，有關HSP的康復治療方法很多[3-4]，但使用單一的康復治療方法效果往往不佳[5]。本研究探討肌骨超聲引導下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治療腦卒中 HSP的療效，觀察其對偏癱側上肢功能、肩關節被動活動度和患者日常生活活動能力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月在我院康復醫學科住院的腦卒中HSP患者50例作為研究對象，其中腦梗死患者38例，腦出血患者12例。納入標準：(1)符合腦梗死或腦出血的診斷標準[6]，經頭顱CT或MRI確診；(2)年齡18～69歲；(3)腦卒中初發且病情穩定，病程在 6 個月內；(4)主訴有偏癱側肩關節疼痛；(5)能理解并配合康復治療；(6)同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往已確診為肩關節相關疾病或已存在肩痛癥狀，或有患側肩關節手術史的患者；(2)存在意識障礙或嚴重精神疾病、失語等無法配合檢查的患者；(3)合并嚴重心、肺、肝等疾病，或生命體征不穩定者；(4)合并頸椎疾患、糖尿病、甲狀腺疾病等可能引發肩關節變化疾病的患者；(5)注射部位發生感染者；(6)對A型肉毒毒素及曲安奈德過敏者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組25例。兩組患者性別、年齡和腦卒中類型比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 對照組給予常規康復治療，包括偏癱肢體綜合訓練、物理治療、作業治療和電針治療。觀察組在常規康復治療基礎上，給予肌骨超聲引導下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治療1次。兩組均治療4周，具體治療方法如下。

1.2.1 常規康復治療：(1)偏癱肢體綜合訓練包括偏癱肢體手支撐訓練、肌力訓練、關節松動訓練、重心轉移訓練等，1次/d，45 min/次，每周5 d，共訓練4周。(2)物理治療時將偏癱側肩部電極前后對置，選用干擾電治療處方，1次/d，20 min/次，每周5 d，共治療4周。(3)電針治療時選用偏癱側肩部局部穴位配合遠處穴位，1次/d，20 min/次，每周5 d，共治療4周。(4)作業治療包括磨砂板治療、木插板治療和抓物訓練等，1次/d，20 min/次，每周5 d，共治療4周。

1.2.2 藥物的選擇與配置：(1)A型肉毒毒素的配置，將100單位注射用A型肉毒毒素(蘭州生物技術開發有限公司，商品名為衡力，國藥準字S10970037,100單位/瓶)加入2 mL 0.9%氯化鈉注射液中，配置成濃度為50單位/mL，用1 mL無菌注射器抽取治療劑量；(2)曲安奈德注射液的配置，將40 mg曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，商品名為同息通，國藥準字H53021604,1 mL：40 mg/瓶)加入1 mL 0.9%氯化鈉注射液中，配置成濃度為20 mg/mL，用2 mL無菌注射器抽取治療劑量。

1.2.3 肌骨超聲引導下肩部注射藥物治療：在肌骨便攜式B型超聲診斷儀(KONICA MINOLTA公司，型號：SONIMAGE-HS1)引導下行肩部注射藥物治療。囑患者取坐位，消毒注射部位、鋪巾，上臂自然下垂于體側，肘關節屈曲90°或前臂置于大腿上，前臂外旋，手掌心向上，超聲下可見偏癱側肱骨結節間溝及其中的肱二頭肌長頭腱，肌腱回聲稍減低，肌腱稍腫脹，腱鞘內可見少量積液，超聲實時監測下進針并停留在腱鞘內，注入曲安奈德10 mg、A型肉毒毒素30單位；然后使患者偏癱側肩關節外旋，超聲顯示肩胛下肌及肩峰下滑囊，超聲引導下進針并停留于滑囊內，注入曲安奈德10 mg、A型肉毒毒素30單位；再使患者偏癱側肩關節內旋，超聲顯示肩胛骨盂肱關節、盂唇及肱骨頭，超引導下進針并停留于關節腔內，注入曲安奈德20 mg、A型肉毒毒素40單位。術中無出血，術程順利，患者未訴不適，提示注射成功。注射后囑患者保持局部皮膚清潔，功能位制動并保持術口干燥24 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度：采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[7]評估兩組患者治療前及治療4周后偏癱側肩關節疼痛程度，在白紙上畫一條長10 cm的直線，兩端分別標上“0分無痛”和“10分最嚴重的疼痛”，患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上選擇一點，以表示疼痛的強度，然后進行測量評分，分值越高表明疼痛越劇烈。

1.3.2 上肢運動功能：于治療前及治療4周后，采用Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer Motor Assessment，FMA)[7]量表中上肢部分的內容評估兩組患者偏癱側上肢運動功能，評估內容包括上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、伴有共同運動的活動、分離運動、正常反射活動、腕穩定性、手的協調性與速度9個大項，共33個小項，每小項0～2分，最高為66分，得分越高，表示偏癱側上肢運動功能越好。

1.3.3 日常生活活動能力：于治療前及治療4周后，采用改良Barthel指數評定兩組患者的日常生活活動能力(Activity of Daily Living,ADL)[7]，該指數包括10項指標(大便、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣、轉移、活動或步行、上下樓、洗澡)，總分100分。根據改良Barthel指數將ADL分為3級，改良Barthel指數>60分者為良，生活能自理；改良Barthel指數為40～60分者為中，有功能障礙，生活稍依賴；改良Barthel指數<40分者為差，生活依賴明顯或完全依賴。

1.3.4 肩關節活動度：采用被動關節活動度[7]評估治療前及治療4周后兩組患者偏癱側的肩關節活動度。囑患者取仰臥位，測量者利用量角器分別測量患者肩關節被動前屈、外展和外旋的活動度。正常情況下，肩關節前屈活動度為0°～180°，外展活動度為0°～180°，外旋活動度為0°～60°。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后兩組患者疼痛VAS評分、偏癱側上肢FMA評分的比較 治療前兩組患者疼痛VAS評分、偏癱側上肢FMA量表評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后兩組患者疼痛VAS評分均較治療前降低，偏癱側上肢FMA量表評分均較治療前升高，且觀察組疼痛VAS評分低于對照組，偏癱側上肢FMA量表評分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者疼痛VAS評分、偏癱側上肢FMA量表評分的比較(x±s，分)

2.2 治療前后兩組患者改良Barthel指數的比較 治療前，兩組患者改良Barthel指數差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者改良Barthel指數均較治療前升高，且觀察組改良Barthel指數高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者改良Barthel指數的比較(x±s，分)

2.3 治療前后兩組患者偏癱側肩關節被動前屈、外展和外旋活動度的比較 治療前兩組患者偏癱側肩關節被動前屈、外展和外旋活動度差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后兩組患者偏癱側肩關節被動前屈、外展和外旋活動度均大于治療前，且觀察組大于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者偏癱側肩關節被動前屈、外展和外旋活動度的比較(x±s，°)

3 討 論

腦卒中后出現HSP，可伴有肩關節脫位，部分患者上肢出現腫脹[8]；肩關節主動或被動活動時肩關節疼痛加重，以肩關節前屈、外展和外旋時疼痛最為明顯[9]，嚴重者可有靜息時疼痛；夜間疼痛明顯，尤其是患者翻身時肩部疼痛會加劇，嚴重影響患者睡眠。患者由于肩痛而不愿配合偏癱側上肢功能康復訓練，這可影響偏癱側上肢功能康復，進而影響患者生活自理、平衡、轉移、步態等ADL的恢復。同時，肩痛影響患者參與社會活動，可導致患者出現焦慮、抑郁等異常情緒，對康復和生活喪失信心[10-11]。

HSP的發病因素很多，但是目前發病機制尚未明確[12]，陳凱[13]將HSP的發病因素歸納為神經因素、機械因素，其中神經因素又分為中樞神經系統(偏癱、痙攣、中樞疼痛、中樞感覺敏化)和外周神經系統(臂叢神經損傷、復雜性區域疼痛綜合征、肩-手綜合征)因素；機械因素指肩關節半脫位、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、粘連性肩關節囊炎、肩周軟組織損傷、肩關節節律異常。周媚媚等[14]認為HSP是肌肉軟組織因素、運動控制因素、神經性因素及心理因素等多種發病因素交織相互作用的結果。

肩關節腔、肱二頭肌長頭腱腱鞘和肩峰下滑囊的解剖、生理和病理因素相互交叉、相互影響[15-16]。肩關節靈活性大，但是穩定性差，需要依靠肩周軟組織維持其穩定性；肱二頭肌長頭腱在肱骨結節間溝與肱橫韌帶形成的管道中穿行,容易受到反復牽拉、摩擦、擠壓等刺激；肩峰下滑囊在三角肌的下面，具有潤滑肩關節，減少摩擦作用。在軟癱期，由于肩部軟組織松弛，在手臂的重力作用下，如果康復治療手法不當或者家屬護理方法錯誤，患者容易發生肩關節囊、肩袖、肩周軟組織及神經牽拉損傷，以及肩關節半脫位、肱二頭肌長頭腱卡壓傷。在痙攣期，由于胸大肌和肩部肌群痙攣，肩關節節律發生改變，這進一步加重肩部上述組織損傷，并導致炎癥積液，由于肩關節腔、肩峰下滑囊及肱二頭肌長頭腱腱鞘是相通的，容易發展成粘連性肩關節囊炎、肩峰下滑囊炎和肱二頭肌長頭肌腱炎；而肩關節腔、肩峰下滑囊和肱二頭肌長頭腱腱鞘存在大量感受痛覺的游離神經末梢及位置感受器，炎癥積液刺激感受器可出現肩部疼痛，肩部疼痛也可能觸發中樞感覺敏化和導致肩-手綜合征，最終表現為肩部疼痛伴肩關節前屈、外展及外旋活動度受限。故研究出有效緩解肩部疼痛的治療方法很重要。

有學者發現，對肩關節腔、肱二頭肌長頭腱腱鞘和肩峰下滑囊進行局部藥物注射治療可以緩解肩部疼痛。曲安奈德屬于類固醇皮質激素，在炎癥早期可抑制炎癥反應，降低毛細血管的通透性，減少滲出；在炎癥后期，其可抑制滑膜細胞的增生，防止纖維粘連和瘢痕形成[17]。同時，曲安奈德還有一定程度的肌松作用[17]。研究表明，曲安奈德能有效地減輕肩周滑膜炎癥，抑制緩激肽、5-羥色胺等致痛物質的釋放，減輕疼痛，從而達到治療肩痛的目的[17]。陳明君等[18]、張海遠等[19]和陳世寅等[20]分別在超聲引導下給予HSP患者肩峰下滑囊、肩關節腔內和肱二頭肌長頭肌腱腱鞘內注射曲安奈德，結果顯示，治療后患者肩部疼痛減輕，關節活動度增加。

A型肉毒毒素是革蘭陽性菌肉毒梭狀芽孢桿菌在生長繁殖過程中產生的高分子蛋白神經毒素，其除了具有降低肌張力、緩解腦卒中后肌痙攣作用，還有減輕肌肉骨骼疼痛的作用[21]。Wu等[22]在超聲引導下給予腦卒中HSP患者肩峰下滑囊注射A型肉毒毒素，結果顯示，治療后患者肩痛緩解。Castiglione等[23]發現，給予HSP患者肩關節內注射A型肉毒毒素后，其肩部疼痛減輕。Xie等[24]通過系統回顧和薈萃分析發現，注射A型肉毒毒素可以減輕HSP癥狀，增加肩關節活動度。

針對關節或軟組織損傷的疼痛，傳統的治療方法是應用糖皮質激素聯合利多卡因局部注射治療，但這種方法用于治療HSP療效不明確，主要原因是采用“盲打”法對痛點進行藥物注射，注射部位的準確性不高，導致藥物作用受到影響。本研究結果顯示，治療后，兩組患者疼痛VAS評分均較治療前降低，偏癱側上肢FMA量表評分、改良Barthel指數均較治療前升高，偏癱側肩關節被動前屈、外展和外旋活動度均大于治療前，且觀察組疼痛VAS評分低于對照組，偏癱側上肢FMA量表評分、改良Barthel指數及偏癱側肩關節被動前屈、外展和外旋活動度均高于或大于對照組(均P<0.05)。原因可能是：對肩關節腔、肩峰下滑囊和肱二頭肌長頭腱腱鞘進行A型肉毒毒素聯合曲安奈德注射治療，一方面A型肉毒毒素可以阻斷疼痛的傳導通路、減少疼痛對中樞的持續刺激，而曲安奈德可以降低毛細血管的通透性，減少炎性滲出，抑制滑膜細胞的增生，防止纖維粘連；另一方面，這兩種藥物均具有一定程度的肌松作用，同時由于局部注射藥物的容積擴張作用，還可松解關節粘連。隨著肩部疼痛逐漸緩解，患者愿意積極配合偏癱側上肢功能康復訓練，偏癱側上肢康復效果明顯提高。此外，肌骨超聲可以充分評估HSP患者肩部軟組織損傷情況，為HSP康復提供參考[25]。

綜上所述，常規康復治療聯合肌骨超聲引導下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治療可有效地緩解腦卒中HSP癥狀，改善偏癱側上肢功能及肩關節被動活動度，提高患者的ADL。此外，肌骨超聲引導下進行肩部注射治療，具有創傷小、安全性較高、便攜、無輻射、費用低等優點，重復性好，能實時動態觀察肩部肌肉、韌帶和血管等情況，引導針尖將藥物注入相應病變區域內，起到可視化與精準診療的作用，值得臨床應用推廣。