強迫癥患者認知靈活性的研究進展（綜述）

周 祎 陳 景

強迫癥（OCD）是臨床上常見的精神疾病，主要特征為反復出現的強迫行為或強迫思維，或者兩者并存[1]。強制檢查是最常見的強迫類型之一，并以各種形式出現，比如檢查安全性或正確性。與健康個體的正常驗證或所謂的“雙重檢查”相反，強迫癥患者的強迫性檢查過度且耗時，因此會影響日常生活并造成內心痛苦。最近的研究提出OCD不適應性癥狀主要與其認知靈活性的障礙有關，臨床研究發現OCD患者在連貫性行為中做出轉變是相當困難的[2]，這種靈活性的障礙可能是OCD的核心癥狀。

認知靈活性一般是指心理測驗中注意力轉換或任務轉換能力，其是執行功能的重要高級認知加工過程，同時，與注意、工作記憶以及抑制能力等多種認知活動密切相關。在OCD的文獻中，認知靈活性可以通過不同行為學任務開展研究，包括定式轉換、逆向學習、線索任務切換，以及認知或運動抑制測試。這些特定的認知任務評估執行功能系統中不同認知指標。例如，威斯康辛卡片分類測驗（WCST）和對象變更測試（OAT）都能反應認知靈活性能力，但是WCST測試對“偏離-再強化”的行為反應比較敏感，而OAT測試能夠測查出被試反復交替行為中的重復反應的指標。即使使用的測試非常相似，測量結果也可能因研究而異。認知靈活性被認為是執行功能中非常重要的因素，它與很多認知功能共同協調作用，認知靈活性的缺陷可能以不同的方式出現，原因可能是這些潛在系統中的某個缺陷，也可能是它們之間的交互作用存在缺陷。不同的行為特征可能會影響這個復雜過程的不同方面。本文綜述強迫癥患者認知靈活性的研究進展。

1 強迫癥患者的認知靈活性：注意力定式轉換

注意力定勢轉換是“在進行的任務中，根據不斷變化的要求，將注意力從一個刺激轉移到另一個刺激”。有效的定式轉移能力也是認知靈活性的核心能力之一，不同類型的定式轉移會對應不同的實驗范式，并與不同的神經機制有關。

注意力定式轉換可分為內維轉換（ID）和外圍轉換（ED），ID轉換一般未改變刺激性質，只是改變刺激呈現方式，如始終給被試呈現視覺顏色刺激，只是要求被試辨別的從紅色刺激變成其他顏色。ED轉換任務則是轉變不同類型刺激，如要求被試從辨別顏色刺激轉換為便于刺激的形狀等。一般來說ED任務會耗費更大的認知資源如反應時會更長。目前對于ID/ED轉換功能可以使用劍橋神經心理學成套測驗（CANTAB）以及威斯康辛卡片測驗（WCST）。注意力轉換測驗均顯示出OCD患者顯著的缺陷，Meta分析的研究結果也顯示OCD患者在WCST任務中表現出持續性的錯誤增加[3]。Shin NY等[4]還發現與傳統的紙質版測驗相比，計算機版的WCST差異更加明顯。Meta分析的研究也發現ID與ED任務中，OCD患者的表現也會有差異。注意力定式轉換能力的缺陷已經在OCD患者的一級親屬中被發現，這表明這些缺陷可能與內源型認知有關[4]。

不同研究現實的結果略有不同，但是可以明顯看出OCD患者定勢轉換能力與正常對照相比卻有顯著的下降，定勢轉換是任務或操作之間的持續性切換，有助于個體更好地適應環境，也會 影響社會認知的發展，而且定勢轉換也需要多種任務下的調節與修正反應。因此定勢轉換能力的下降可能是導致OCD患者效率低下、社會功能受損的原因。

2 強迫癥的認知靈活性：逆向學習

逆向學習是基于反饋下從一種刺激轉向另一種刺激。因此在逆向學習任務中，轉移能力與整個復合刺激有關，而與單個刺激屬性無關。當先前中性刺激被強化，或者先前得到獎勵性刺激被弱化時，逆向學習就會形成。對于逆向學習的神經機制研究發現，逆向特異性學習與外側眶額皮質（OFC）的激活有關[5]，同時影響逆向學習的因素不一定影響ID、ED的轉換能力，逆向學習只能發生在刺激與獎勵相關聯之后。這種關聯可以是可靠的，也可以是概率的。概率學習指的是反應和獎勵之間的聯系更加不確定，并且是間歇性的（例如75%的時間發生）。因此，對相同刺激的相同反應可以在不同的試驗中產生不同的結果。在逆向任務中，任務偶然性的變化不會明確地向被試發出信號，而是必須從反饋中推斷出來。在轉換任務前進行更一致的試驗，往往會使一種反應模式更自動化，從而增加了轉換任務的難度（即降低靈活性）。

逆行學習實驗范式的研究中往往不如注意力集轉移的測量方法標準化，因此更難以進行元分析。總的來說，關于逆轉學習的研究并沒有發現強迫癥患者比正常對照者表現出顯著性的問題，可能存在更細微的差異[6]。盡管行為方面OCD患者并沒有顯著性差異，但是腦影像學研究發現強迫癥患者在逆行學習過程中大腦活動在前額葉區域（包括OFC）的激活程度較低[6]，同時患者在獎賞試驗也出現右側尾狀核的反應性降低。如其他神經癥患者一樣，OCD患者盡管存在自身癥狀，但是會努力讓自己的行為適應正常生活，啟動內在強大的補償機制，保持正常的社會功能[7]。但當認知需求增加時，這種異常可能在行為上變得明顯。

3 強迫癥的認知靈活性：線索任務轉換

任務轉換是認知靈活性又一核心能力，任務轉換要求受試者必須根據明確的指示或提示改變策略的情況，而不是從獎勵收據的模式中推斷變化的偶然事件[8]。實驗范式通常包括重復任務和任務轉換試驗，一般先呈現線索，讓被試根據不同線索做出不同反應。線索任務轉換使用明確的線索引起被試的行為反應，所引發的神經機制（如右額下回和背側前扣帶回）也有逆行學習不同（外側OFC）。健康個體在任務轉換過程中持續的認知任務會使右側前額葉皮層激活，而短暫的控制過程（任務轉換實驗與任務重復實驗）則會激活左外側前額葉皮層和左頂葉皮層[9]。一項任務轉換研究發現[10]，強迫癥患者的表現比對照組更準確，但速度更慢，而且準確性與強迫癥狀的嚴重程度呈線性增長。這一結果可能說明OCD患者更追求結果的準確性而影響其反應速度。

影像學研究強迫癥患者在任務轉換過程中的大腦活動[11]也得到了一致性的結果，與對照組相比，強迫癥患者前額葉前部區域[包括OFC和背外側前額葉皮層（DLPFC）]的激活減少。在任務轉換過程中，左側殼核、雙側前扣帶皮層（ACC）和左側中央后回的激活也有所增加。同時研究還發現OCD組背側ACC和殼核的激活與癥狀嚴重程度呈正相關。強迫癥患者在這類任務中的功能異常可能隨著癥狀的改善而正常化，隨著癥狀的加重而惡化，表明這些缺陷可能與狀態有關。

4 強迫癥的認知靈活性：認知/運動抑制抑制反應

抑制反應能力是否是認知靈活性的核心組成部分在文獻中一直存在爭議，不過抑制反應能力缺陷會導致行為靈活指標下降[12]。評估抑制反應能力的測驗中比較有代表性的有Stroop Color Word Test （CWT），在Stroop CWT中，受試者被要求說出卡片上單詞（被印書成不同顏色）的顏色，此時閱讀單詞被認為是優勢活動，而閱讀時單詞和顏色不一致時，命名顏色需要努力抑制優勢反應。Stroop CWT與set-shifting任務有著相似的地方，都需要認知抑制優勢反應。不同之處在于Stroop CWT中優勢反應是先天的，不需要實驗指令強化。另外停止信號反應時間任務（SRTT）和go/no-go任務也是抑制反應能力常用的心理學測驗，而這兩種測驗抑制的是運動反應，而不是認知反應。在SSRT中，受試者會收到指示他們按下按鈕的提示，但在部分試驗中，他們會收到指示他們停止之前連續的動作（兩種線索的相對時間可以改變，以確保任務難度）。

一項Meta分析[5]顯示OCD患者SRTT任務中反應時顯著延長，而在go/no-go任務也會表現為反應時延長，但差異無統計學意義。相關研究[6]發現與正常對照相比，OCD患者一級親屬SRTT任務中反應時明顯延長。OCD患者及其家屬SRTT任務中抑制成功時左側運動區域激活增強，同時這種激活與反應時呈負相關，OCD患者相比于家屬還顯現出右下頂葉皮層和額下回的活動也有所減少。

5 小結與展望

OCD患者的特征是重復、不靈活的認知以及不適應行為，這些都表明患者缺乏認知靈活性。與此同時，許多對強迫癥患者的神經認知研究表明，行為和/或神經生物學異常會影響認知靈活性[13]。OCD患者在完成注意力定式轉移、反向學習、認知控制（如TMT-B和Stroop CWT）以及抑制反應等任務時會表現出功能的缺陷，同時行為或神經生物學上的差異，在患者本人以及一級親屬也被觀察到，這表明這些異常可能與強迫癥的神經機制有關。而OCD患者在完成執行功能相關任務是也確實表現出前額葉區域特別是OFC活動不足。

影響認知靈活性的因素有很多，不同情緒狀態下認知靈活性的也存在差異，在積極情緒狀態下，被試注意范圍更加廣泛，同時積極情緒刺激可以促進任務轉換，而消極情緒阻礙任務轉換的完成。OCD患者往往帶有更多負性情緒，這都可能是其認知靈活性差的原因。此外，年齡，心理健康程度以及應對方式等都會對認識靈活性產生影響。

然而，如前文所述，仍有許多問題尚不清晰：第一，認知靈活性的缺陷是一種獨立的病理現象，還是僅僅只是反映了執行功能中廣泛的認知缺陷之一[14]。第二，認知靈活性的缺陷是否是OCD特有的問題，或者更確切地說認知靈活性缺陷突出的臨床癥狀的特征是什么[15]，哪些特征與認知靈活性相互作用，從而在這些診斷中產生不同的癥狀。第三，認知靈活性缺陷如何影響臨床癥狀？搞清這些問題可以幫助臨床醫生比較直觀地對患者作出判斷，因此需要加強研究。