食管乳頭狀囊腺瘤診治1例

莊肇朦，張益光，謝敏，陳爍

浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院 消化內科，浙江 溫州 325000

乳頭狀囊腺瘤是一種來源于涎腺上皮的良性腫瘤，一般好發于口腔、頭頸部。其發病無明顯性別差異，發病年齡集中于30～50歲。其臨床表現缺乏特異性，一般表現為生長較緩慢的局部性腫塊，患者大部分無明顯的自覺癥狀或相應的功能障礙，僅有少數患者以局部痛脹感為主訴而就診。而原發于食管的乳頭狀囊腺瘤則極為罕見，目前國內外報道的病例較少。本研究報告1例發生于食管下段的乳頭狀囊腺瘤及其內鏡下治療過程，以期幫助提高臨床醫師對消化道乳頭狀囊腺瘤的認識。

1 病例資料

患者，男，53歲，有吸煙史30年，平均每日10支，無不適臨床癥狀，因例行健康體檢在浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院行胃十二指腸鏡檢查發現食管下端腫物。于2021年1月19日來該院行內鏡下治療。內鏡顯示：距門齒42 cm處見一黏膜隆起，直徑約1.3 cm×1.2 cm，表面黏膜光滑（見圖1）。超聲內鏡顯示：食管距門齒42 cm處見一起源于黏膜肌層的低回聲團塊，回聲欠均勻，邊界清楚，實測截面0.74 cm×0.51 cm（見圖2）。診斷間質瘤可 能，性質待定。入院后予完善相關術前檢查，排除手術禁忌證后于2021年1月20日行內鏡下食管下段腫物挖除術（見圖3）。術后病理顯示：灰白色結節1個，直徑0.8 cm，邊界清楚，無包膜，切面灰白，質軟。組織學形態顯示：由擴張的大小不一的腺腔組成，內見較多紅染的碎屑樣分泌物質以及少量細胞碎片。腺腔內見雙層上皮細胞覆蓋，內層上皮細胞形態扁平及立方狀，部分細胞多層增生性改變，局部呈乳頭狀生長；外層基底部細胞形態呈扁平、立方狀、梭狀分布。所有細胞的形態均較溫和，未見病理性核分裂象。免疫組織化學染色顯示：腺腔內的內層上皮細胞細胞角蛋白（cytokeratin,CK）陽性，CK7陽性，P63陽性細胞比例＜1%，CK20陰性，CD117陰性，甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）陰性，淋巴管內皮標志物（D2-40）陰性，雙層上皮細胞的腫瘤細胞增殖指數（Ki-67）陰性。見圖4。

圖1 患者白光胃鏡檢查圖片

圖2 患者超聲內鏡檢查圖片

圖3 患者食管手術標本

圖4 術后標本常規病理及免疫組化圖片（×400）

2 討論

乳頭狀囊腺瘤好發生于口腔、頭頸部等涎腺豐富分布的組織，且有一定的惡變風險，有報道顯示該類型腫瘤亦可散發于消化道其他部位，如：外唇部、舌根、鼻咽、眼眶、顴部、喉、食管、胃食管結合部、賁門、胃竇部、橫結腸、直腸、肛門等。通過回顧中外相關文獻，我們對消化道乳頭狀囊腺瘤病例進行了分析，總結了其臨床表現及病理特點。

發生于消化道的乳頭狀囊腺瘤極其罕見，可發生于消化道任何部位，目前發病機制尚不明確，有研究認為可能與先天涎腺異位化生相關[1]。其臨床表現則與病變所在部位有明顯相關性，其中發生于喉部、食管、胃食管結合部、賁門等處的病例可因吞咽困難、進食哽噎感、反酸等癥狀就診[2-4]；發生于橫結腸、直腸、肛門等下消化道的病例可因出血、腹痛、肛門異物感等癥狀就診[5-8]；部分病例如發生于胃竇部的腫瘤可無明顯臨床癥狀[9]。該病在消化道內鏡下表現多為黏膜下隆起性病變或息肉樣隆起性病變。消化道超聲內鏡下，多表現為局限于黏膜層或黏膜下層的低回聲病灶，其直徑不等，多在1～2 cm之間。臨床上需要與消化道間質瘤、平滑肌瘤、神經內分泌瘤、囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等病變相鑒別[10]。

其病理表現為[11-13]：腫瘤形態一般呈圓形或類圓形，直徑以1～3 cm者最為多見，腫塊表面可見結節狀凸起，與周圍正常組織界限清楚。其內部剖面色澤呈白色或灰白色，質地為實性或表現為含較多囊腔，囊腔大小不等，伴黏液樣內容物，肉眼可見較大的囊腔內側有細小乳頭狀突起。鏡下特征表現為：腫瘤內黏液細胞和立方細胞交錯排列，其中黏液細胞呈柱狀或立方狀，核圓染色較深，體積偏小，位于細胞一端，其內胞漿染色較淺。而立方細胞核圓或橢圓形，染色較淺，體積偏大，其內胞漿呈嗜酸性染色。在乳頭狀囊腺瘤標本中可見腺腔呈囊腔樣極度擴大，腔內細胞襯里由柱狀或立方狀腺上皮細胞構成，其腔內可見豐富的乳頭狀突起增殖。構成該乳頭狀突起的上皮細胞呈高柱狀，且具有分泌功能，在乳頭組織中央含有結締組織纖維束，不含淋巴樣組織，在囊腔內部包含有豐富的嗜酸性物質。

目前對乳頭狀囊腺瘤的性質及生物學特性認識尚不一致，大多數研究者認為它屬良性腫瘤范疇，同時認為其具有一定的局部侵襲性。通過回顧病例，目前報道其可演變為的惡性病變包括：重度不典型增生，因導管呈大量乳頭狀增生而發生高分化乳頭狀癌及乳頭狀囊腺癌，惡變為黏液表皮樣癌[14-17]。因此該病存在一定的惡變風險，需引起臨床醫師的重視。

目前針對乳頭狀囊腺瘤應采用手術治療。對于消化道的乳頭狀囊腺瘤推薦內鏡黏膜下剝離術或內鏡黏膜下腫物挖除術治療。術后送病理及免疫組化確診后定期內鏡及影像學隨訪，良性病例經過內鏡下切除，或者經外科手術切除痊愈，目前尚未見并發癥或復發報道。本例患者3個月后復查胃鏡亦未見復發及新發病灶。

通過結合該病例及回顧分析相關文獻，我們認為：乳頭狀囊腺瘤可發生于消化道任何部位，且缺乏特異性臨床及內鏡表現，需經內鏡手術完整切除病灶后依靠病理學檢查以確診。雖然消化道乳頭狀囊腺瘤的發病率極低，但是因其具有一定的惡變風險，所以在臨床診療中需引起重視。