鼻竇CT及外周血細胞對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤術后復發的預測分析

謝如姣，尤權杰，黃琦，任遠，鄔振華

寧波市醫療中心李惠利醫院東部院區 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 寧波 315100

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma, SNIP）是鼻腔鼻竇的一種良性上皮源性腫瘤，發生率占鼻腔和鼻竇腫瘤的0.4%～4.7%[1]。該病的發生及惡變與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV）密切相關[2]。其臨床特征有術后易復發、易惡變、易局部侵犯且伴骨質破壞等。其中易復發是主要特點，術后復發率為12%～47%[3]。目前手術徹底切除是治療SNIP的最佳方 法[4]。因此術前了解腫瘤的根蒂、評估腫瘤的侵犯范圍以及預測其術后復發率的大小對制定合理的手術方式、切除病變組織的范圍以及防止術后復發有著至關重要的作用。本研究分析影響SNIP術后復發的臨床因素，并探討鼻竇CT及外周血細胞計數對術后復發的預測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月至2020年12月就診于寧波市醫療中心李惠利醫院東部院區的38例SNIP的臨床資料?；颊吣?4例，女14例，年齡38～88歲。既往均無其他鼻部手術史。38例患者均行鼻內鏡手術，其中6例輔以Caldwell-Luc手術徑路，5例輔以淚前隱窩徑路。術前均行CT檢查及血常規采樣。所有病例術后病理回報確診為內翻性乳頭狀瘤。

1.2 方法 將術后隨訪期間原發部位復發的患者納入復發組，其余均為未復發組。比較CT分期和手術分期的符合率（以CT分期和手術分期相符的例數除以手術分期例數），對比兩組患者的年齡、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數/淋巴細胞計數比率（neutrophil/lymphocyte ratio,NLR）、CT評分的差異。分析SNIP復發的相關危險因素及預測指標。

1.2.1 手術分期：按KROUSE[4]提出的SNIP臨床分期方法，根據手術所見對38例SNIP進行手術分期。T1：腫瘤局限于鼻腔，未侵及鼻竇和鼻腔以外的部分，無惡變；T2：腫瘤位于竇口鼻道復合體和篩竇，同時可能累及上頜竇內側部分和鼻腔，無惡變；T3：腫瘤位于上頜竇外側壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和（或）額竇，可能累及上頜竇內側壁、篩竇或鼻腔，無惡變；T4：腫瘤累及超出鼻腔或鼻竇范圍，如眼眶、顱內、翼腭窩，腫瘤惡變。

1.2.2 術前CT檢查：采用美國飛利浦公司VCT型64層螺旋CT機完成鼻竇掃描。掃描參數：管電壓 120 kV，管電流200 mA。采用水平位平掃，患者取仰臥位，頭過伸，以聽眥線垂線為基線，水平位掃描范圍自額竇頂至鼻咽部，水平位掃描后重建冠狀位。個別患者增加矢狀位掃描。窗寬窗位采用2種窗對比觀察，軟組織窗：窗位30～50 Hu、窗寬300～350 Hu，骨窗：窗位300～350 Hu、窗寬1 000～2 000 Hu。層厚2 mm，層距2～5 mm。

1.2.3 CT評分和CT分期：對所有患者鼻竇CT圖像，采用LUND等[5]評分提供的判斷標準，由同一位影像科醫師獨立完成放射學評分，評分范圍包括上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇和竇口鼻道復合體（ostiomeatal complex, OMC）。鼻竇的評分標準：0分，無異常；1分，部分渾濁；2分，全部渾濁。OMC的評分標準：0分，無阻塞；2分，阻塞；解剖變異不計入總分。每側0～12分，總分為0～24分。按KROUSE[4]提出的SNIP臨床分期方法，根據CT影像中腫瘤的侵犯范圍進行CT分期。

1.2.4 術后隨訪：所有患者均進行長期隨訪。術后1周開始使用0.9%氯化鈉溶液進行鼻腔沖洗3次/d， 術后第2周開始進行第1次鼻內鏡下復查（以清理陳舊性血痂及填塞物為主），術后1個月進行第2次復查（以清理痂皮、分離鼻腔粘連、清理術后囊泡為主）。術后第2個月每2周復查1次，術后第3個月開始每個月復查1次，直至術后半年。所有患者隨訪時間為0.5～3年。術后復發定義：手術半年后鼻內鏡下檢查顯示原發部位新生乳頭瘤樣新生物，鼻內鏡下取活檢病理確診為內翻性乳頭狀瘤。

1.3 統計學處理方法 使用SPSS20.0軟件進行分析。計數資料比較采用卡方檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。NLR、CT評分與復發的相關性采用二項Logistic回歸分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC曲線）進行預測價值分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT分期與實際手術分期符合率 38例患者中復發11例（占28.9%）。術前CT影像的各分期例數與實際手術分期例數見表1，總體符合率為92.11%。

表1 SNIP實際手術分期和CT分期結果（例）

2.2 單因素分析結果 年齡、性別和中性粒細胞計數在復發組與未復發組之間差異無統計學意義 （P＞0.05），而CT評分、淋巴細胞計數和NLR差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 復發組與未復發組臨床參數單因素分析結果

2.3 二元Logistic回歸分析結果 回歸分析顯示CT評分、NLR是SNIP復發的獨立危險因素，見表3。

表3 二元Logistic回歸分析結果（n=38）

2.4 ROC曲線分析結果 NLR預測術后復發的AUC值是0.813（95%CI=0.649～0.977，P=0.001），術前CT評分的AUC值是0.929（95%CI=0.832～1.000，P＜0.001）。當取最佳截斷值，即NLR=2.375時，約登指數為0.633，敏感度為81.8%，特異度為81.5%；CT評分=5.5時，約登指數為0.781，敏感度為81.8%，特異度為96.3%。見圖1。

圖1 NLR和CT評分預測SNIP術后復發的ROC曲線

3 討論

SNIP的術后復發一直是臨床關注的問題，雖有研究發現腫瘤上皮鱗狀化生即角化過度、上皮有絲分裂指數不高、不伴發炎性息肉即上皮中非整倍體細胞數量增多等均可能是影響SNIP復發的因素[6]，但絕大多數學者認為，腫瘤的完整切除是減少術后復發的最重要因素[7]。因此，術前腫瘤的評估和術后復發的預測極其重要。臨床上，CT影像是治療SNIP時選擇手術方式的重要依據。雖然由于在CT影像上SNIP的表現無特異性，多只呈單側鼻腔及鼻竇軟組織病變、膨脹性生長等，從而無法準確區分腫瘤組織、炎性黏膜增厚或是分泌物潴留，會導致對腫瘤范圍的誤判，但本研究通過回顧性分析38例SNIP的臨床資料，發現術前CT影像的各分期例數與實際手術分期總體符合率仍能達到92.11%，對SNIP的侵犯范圍判斷的準確性較高。

細胞免疫是機體抗腫瘤免疫效應中的重要組成部分，其中淋巴細胞起著主導作用，淋巴細胞的數量與機體免疫能力密切相關[8]。有研究發現，當CD8+T細胞及其產生的IL-4、IL-5等Th2型細胞因子占優勢時，可抑制細胞免疫應答，從而造成HPV感染進展或病毒對機體產生免疫耐受，導致疾病慢性化及反復發作[9]。而王茂華等[10]研究證明，HPV感染與SNIP的發生、復發密切相關。YIGIT等[11]研究也發現外周血淋巴細胞計數的下降與腫瘤的臨床分期和預后密切相關。本研究通過單因素分析發現，淋巴細胞計數、NLR和CT評分在復發組和非復發組間差異有統計學意義，但進一步二元Logistic回歸分析結果顯示，CT評分、NLR與SNIP復發相關，而淋巴細胞計數與SNIP復發不相關，說明對于SNIP的復發，淋巴細胞并非是真正的影響因素，淋巴細胞計數與SNIP的復發只是存在間接相關，需要通過其他因素來對SNIP的復發產生影響。

NLR是將外周血中性粒細胞計數和淋巴細胞計數整合考慮，可穩定地反映機體的反應狀態。近年研究發現，NLR可作為結直腸癌、肝癌、胃癌的術后復發預測指標[12-14]。本研究通過繪制ROC曲線發現，NLR和鼻竇CT評分的AUC均較大（分別為0.813和0.929），說明NLR和CT評分對于SNIP術后復發有著較高的預測價值，且當NLR取截斷值2.375時，約登指數為0.633，敏感度為81.8%，特異度為81.5%，當CT評分取截斷值5.5時，約登指數為0.781，敏感度為81.8%，特異度為96.3%。鼻竇CT對骨質和軟組織有著良好的對比度[15]，能大致評估腫瘤的范圍，鼻竇CT評分也就代表了腫瘤侵犯的嚴重程度，因此評分越高，病情越重，而術后復發的概率也越高。另外在CT影像上，SNIP還有一重要特點就是局部骨質增生和吸收導致骨炎征象，研究表明，局灶性增生與SNIP的起源之間有很大的一致性[16-17]。CT評分越高，代表了其根蒂（即起源）范圍也可能越廣，腫瘤侵犯范圍也越大，既影響了手術方式的選擇，也間接反映其術后較高的復發率。

綜上所述，CT對于SNIP的術前評估有較大的準確性和實用價值。NLR＞2.375或CT評分＞5.5，對于預測SNIP術后復發具有較好的價值。但由于本研究樣本量偏小，可能具有一定的局限性，需要進一步擴大樣本量進行驗證。